护生照顾濒死患者的态度及其影响因素

季丽丽，杨柳，程敏，范秀珍

（山东大学护理学院 护理教育教研室，山东 济南250012）

随着我国人口结构的老龄化，如何保障老年人生命历程最后阶段的质量受到了社会的广泛关注，如何提供高质量的临终护理服务也成为护理工作的热点问题。研究[1]发现，照顾濒死患者态度是影响医护人员临终关怀行为的重要因素，积极的照顾态度可以为患者带来高质量的临终护理服务。国外学者[2]认为，学生时代正是照顾濒死患者态度形成的时期，开展关于护生照顾濒死患者态度的研究将有助于教育者制定针对性的死亡教育策略，从而引导护生的照顾态度向积极方向发展。目前，国内关于护生死亡态度的研究多集中于护生对死亡这一事件本身的态度[3－5]，而对护生照顾濒死患者态度的研究未见报道。本研究探讨护生照顾濒死患者的态度及其影响因素，以期为护理教育者制定相应的死亡教育策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法于2011年10－11月将山东省某高校护理学院符合纳入标准的护生作为研究对象。纳入标准：全日制学习形式；年龄大于16岁；无精神疾病；愿意参加并完成调查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 由研究者自行设计，主要包括性别、年龄、年级、家庭居住地、有无宗教信仰、罹患重病经历、死亡教育经历、临床实习经历、照顾濒死患者经历、印象中最深刻的死亡经历、家中讨论死亡的氛围、阅读死亡方面文章情况等。

1.2.2 照顾濒死患者态度量表 （the health care professionals’experiences with and attitudes toward death and dying，HCP－EATD） 由 Brent等编制，经高淑芬等[6]翻译成中文版，信效度良好，其总量表Cronbachα系数为0.79，分量表介于0.74～0.91。该量表包含反向问句和正向问句，共6个维度21题，采用Likert 5级计分法，计算每个维度的平均得分，得分≥3说明态度趋于积极，得分＜3说明态度趋于消极。（1）反向问句：包括一般性互动（5个条目），指接触濒死患者的行为，包括与濒死患者谈话、实施常规护理、照顾患者感受；谈论死亡（5个条目），指与濒死患者或家属谈论死亡过程、死亡相关话题；接触濒死患者（2个条目），指为濒死患者提供生理、情绪上的照顾。统计时均采用反向计分，得分越高表示照顾濒死患者态度越正向、越无困难。（2）正向问句：包括个人满足的感受（2个条目），指实际照顾濒死患者后的情感满足；专业性挑战（3个条目），指为濒死患者提供身心护理的专业工作态度；专业性能力（4个条目），指相信自己能让濒死患者感受到舒适与健康。统计时均采用正向计分，得分越高表示照顾濒死患者的态度越积极。

1.2.3 死亡恐惧量表（the Collett－Lester fear of death scale，CL－FDS） 由Collett及 Lester编制，经高淑芬等[6]翻译成中文版，具有良好的内在一致性。本研究总量表Cronbachα系数为0.95，分量表介于0.88～0.93。该量表包括恐惧自己死亡、恐惧自己濒死、恐惧他人死亡、恐惧他人濒死等4个维度，每个维度均为8题，采用Likert 5级计分法，由1分的“不会恐惧”至5分的“非常恐惧”，分数越高表示对死亡越恐惧。

1.3 资料收集方法 采用问卷调查法，问卷由研究者统一发放，被调查者以无记名方式填写并当场收回。共发放问卷230份，回收有效问卷220份，有效回收率为95.6%。

1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件，计量资料用±s表示，采用t检验、单因素方差分析、Pearson相关分析及多元逐步回归分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入220名护生，平均年龄为（21.99±1.89）岁，研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象的一般资料

2.2 护生照顾濒死患者的态度 护生照顾濒死患者态度总分为（2.89±0.46）分，“谈论死亡”、“接触死亡”、“一般性互动”、“个人满足”、“专业性能力”、“专业性挑战”维度得分分别为（2.32±0.80）、（2.64±0.94）、（2.70±0.80）、（2.99±1.07）、（3.26±0.69）及（3.84±0.83）分。根据问卷计分方法，本组护生除在“专业性能力”和“专业性挑战”两方面态度较积极之外，总体及其余各方面态度均处于消极状态，其中以谈论死亡最为消极。

2.3 不同特征护生照顾濒死患者态度的比较 从表2可见，有无罹患重病经历、阅读死亡方面文章、印象中最深刻的死亡经历和家中讨论死亡的氛围不同的护生，其照顾濒死患者的态度存在显著差异（P＜0.05）。

表2 不同特征护生照顾濒死患者态度的比较（±s）

表2 不同特征护生照顾濒死患者态度的比较（±s）

项 目 例数 态度评分 F或t P罹患重病经历有18 3.12±0.52 2.283 0.023无202 2.87±0.45阅读死亡方面文章有116 2.97±0.48 2.956 0.003无104 2.79±0.41家庭中谈论死亡气氛从未讨论过 33 2.78±0.41 4.969 0.001尽量避免讨论 46 2.69±0.35必要时才讨论 56 2.92±0.52讨论气氛有点不自然 17 2.91±0.54讨论气氛坦然公开 68 3.05±0.42印象最深刻的死亡经历亲人 180 2.88±0.43 3.717 0.012朋友或同学 7 2.45±0.57宠物 13 2.96±0.51患者20 3.10±0.53

2.4 护生死亡恐惧得分及其与照顾濒死患者态度的相关分析 护生死亡恐惧总分为（2.67±0.76）分，恐惧自己死亡、恐惧自己濒死、恐惧他人死亡、恐惧他人濒死4个维度的得分分别为（2.02±0.86）、（2.59±0.96）、（2.93±0.92）和（3.11±0.95）分，恐惧自己濒死、恐惧他人死亡、恐惧他人濒死3个维度与护生照顾濒死患者态度总分均呈负相关（P＜0.05），相关系数分别为－0.218、－0.252、－0.243。

2.5 护生照顾濒死患者态度的多元逐步回归分析以护生照顾濒死患者态度为因变量，以罹患重病经历、有无阅读死亡方面文章、家中谈论死亡的氛围、印象最深刻的死亡经历及护生恐惧自己濒死、恐惧他人死亡、恐惧他人濒死3个维度的得分为自变量进行多元逐步回归分析。回归方程为Y＝3.044－0.121×恐惧他人死亡－0.449×印象中最深刻的死亡经历（朋友或同学）＋0.227×家中谈论死亡的氛围（坦然公开）＋0.272×有罹患重病经历＋0.116×曾阅读死亡方面文章，方差分析显示回归方程具有统计学意义（F＝6.238，P＜0.01），见表3。

3 讨论

3.1 护生照顾濒死患者的态度 本研究中护生照顾濒死患者态度总分及在谈论死亡、一般性互动、接触死亡和个人满足四个方面均呈消极状态；而台湾护生仅在谈论死亡、个人满足方面持消极态度[7]；美国护生仅在谈论死亡方面持消极态度[8]。这可能与本组研究对象缺乏死亡教育有关，死亡教育[1]可以降低护生的死亡焦虑，从而使其照顾濒死患者的态度转变为积极。而本研究中的研究对象均来自山东省某一高校，该高校并未开设专门针对照顾死亡或濒死患者的护理课程，研究对象所接受的死亡教育仅限于某课程一个章节的内容。

表3 护生照顾濒死患者态度的多元逐步回归分析

值得注意的是，无论是国内还是国外，“谈论死亡”皆属于困难度最高的维度，或许与死亡这一话题容易引起负面感受有关。护生自幼深受“忌论死亡”这一社会文化根深蒂固的影响，要公然讨论死亡实属困难。另外，大陆、台湾护生在个人满足方面态度均趋于消极，这可能与中国护生对于照顾濒死患者的错误价值理念有关：社会观念上积极治愈才是医学的目标，基本上认为照顾濒死患者与照顾可治愈或是可维持生命的患者价值不相等，即对服务濒死患者的意义与服务一般患者不同，无法从患者处得到工作满足感，故不乐意照顾濒死患者。这是中国护理教育中值得重视的问题。

3.2 影响护生照顾濒死患者态度的因素

3.2.1 恐惧他人死亡 本研究中恐惧他人死亡与护生照顾濒死患者的态度呈显著负相关，与以往研究一致[9]。对护理人员来讲，对他人死亡的恐惧主要由患者死亡后的表情、身体异味、家属的悲伤情景以及患者死亡前后繁忙而紧张的护理工作所导致[10]。护理人员死亡恐惧越强烈，对死亡的态度越回避，因死亡而引起的负性情绪也越强烈[9]，其照顾濒死患者的积极性则降低，从而影响临终关怀的质量。

3.2.2 家中谈论死亡的气氛 家中讨论死亡气氛坦然公开者照顾濒死患者的态度较为积极。正如国外研究[11]发现，在拒绝讨论死亡的家庭中成长的孩子，对死亡持较消极的态度。讨论死亡有助于护生加深对死亡的认识和理解[12]。因此，家中讨论死亡气氛很坦然公开的护生在家庭环境的影响下，可以形成正确的死亡观，降低死亡恐惧，从而对照顾濒死患者的态度更加积极。

3.2.3 其他 除上述与以往研究中相同的影响因素外，本研究还发现印象中最深刻的死亡经历为朋友或同学者、无罹患重病经历者和未曾阅读死亡方面文章者照顾濒死患者的态度较为消极。分析原因如下：（1）青年人受同龄人的影响巨大[13]，同龄人的死亡更容易令护生联想到自己也有可能遭遇死亡，导致印象中最深刻的死亡经历为朋友或同学的护生对死亡产生更大的恐惧，使其照顾濒死患者的态度较为消极。（2）相对于无罹患重病经历者，有罹患重病经历的护生可能因自身曾经历濒死的境地，切身体验过濒死患者对他人关怀的需要，从而认识到濒死照顾的价值和意义，能更加积极地对濒死患者提供临终关怀。（3）相对于未曾阅读过死亡方面文章的护生，阅读过死亡方面文章的护生可能通过阅读文章加深了对死亡的认识和理解，形成了正确的死亡观，因而能比较坦然地接受和面对死亡。

本研究虽然在文献分析的基础上，选取了前期文献涉及的所有变量，但本研究进入回归方程的因素仅能解释护生照顾濒死患者态度不到20%的变异量。分析其原因主要有以下两方面：（1）以往研究中发现的最重要的影响因素为“死亡教育经历”[1，9]，在本研究中并未进入回归方程，可能导致本研究对护生照顾濒死患者态度的解释量过低。这一结果提示目前国内大部分护理院校采取的死亡教育方式仅在某一课程的某个章节涉及死亡教育[14]，无法改善护生照顾濒死患者的态度。因此，尝试开设独立的死亡教育课程，并结合已知的护生照顾濒死患者态度的影响因素，合理设置死亡教育的内容和形式，并评价死亡教育的效果，应作为护理教育研究的一个重要方向[15－16]。（2）本研究以及前期文献所涉及的影响照顾濒死患者态度的因素主要为认知和情感因素，而在社会心理学中，态度的心理结构除了认知因素和情感因素外，还包括意向因素[17]。提示在今后的研究中可从意向因素着手，筛选出更多能够影响护生照顾濒死患者态度的因素。

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