给药安全护理不良事件原因分析及对策

郭金凤

山西省交城县天宁卫生院内科，山西 交城 030500

提高用药安全是中国医院协会《2012年患者安全目标》之一，护理人员作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线［1］，不良事件会增加病人痛苦、费用，影响医院效率、信誉，因此提高用药安全目标是护理管理工作重点内容之一。我院内科自2011年1月实行护理不良事件主动上报制度以来，上报护理不良事件23起，给药不良事件占到了18起，居首位，本文对这18起给药安全不良事件进行原因分析和对策探讨，旨在为减少用药不良事件，保障患者安全提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 自2011年1月到2011年12月期间上报给药安全护理不良事件18起，涉及患者18例，男13例，女5例，年龄8－77岁;发生时间:正常班4例、辅助班12例、夜班2例;当事人职称:初级15例、中级3例、高级0例;事件类别:配伍禁忌致药液混浊1例，给药途径错误2例，口服药剂量错误1例，给药间隔时间不正确3例，静脉注射药外漏2例，给药时间错误1例，漏给药6例，过期药1例，输液过快致病人不适1例。

1.2 方法 根据NPSA患者安全性事件分级标准，18起上报事件均为2级以下，生命体征无改变，需临床观察及轻微处理。对上报的给药安全护理不良事件资料归类整理，分析原因，提出管理对策。

2 结果 (见表1)

表1 18例给药安全护理不良事件分类及结果

3 原因分析

3.1 管理不当 辅助班时间护理人员由上午的3－5人减少到1－2人，此时恰好是患者补充液体的高峰时段，工作量剧增。本组给药安全护理不良事件中72.2%的事件发生在辅助班时间，可见医疗错误中虽有一部分来自个人的疏忽或技术的不良，但是更大部分来自长期潜在于系统中的失误。［2］护士长未及时评估人力资源不足导致护理人员疲劳工作是主要原因之一。应协调人力资源，保证重点时段人力配备上的倾斜。另外科室对备用药品的管理，医嘱查对等管理方面均存在问题，有专人负责，但交接班流于形式，形成了人人都管，又人人都不管的局面。

3.2 核心制度执行不严格 护士在给药过程中忽略任何环节的查对都将导致不良事件的发生。18起事件中，与查对、交接班制度执行不严格相关的有14起。有在转抄医嘱过程中发生错误3起，有执行操作过程中发生错误3起，有计算药物剂量发生错误给药时未及时纠正1起，操作后未与病人情况核对1例，查对医嘱不严谨6例等等，可见用药过程中操作前、中、后各个环节未严格落实查对制度均有可能发生不良事件。

3.3 知识与能力欠缺 配伍禁忌致药液混浊1例、输液速度过快1例均发生在低年资护士身上。配伍禁忌致药液混浊1例，当班护士静滴加替沙星后直接接上丹参酮导致输液管中出现了红色絮状沉淀;输液速度过快的1例，当班护士为新上岗护士，未了解到该患者为心肺疾患病人，带教高年资护士只是让加液体而未告知注意事项，导致该当班护士擅自根据病人需求加快液体滴速。护士技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因也是导致给药不良事件发生的重要环节。

3.4 奶酪效应 液体为科室自备药品，由药疗班负责进行摆放与过期检查，本文所涉及到的过期药品1例，医嘱由两名护士执行，前夜班护士负责病人所加液体的摆放，后夜班护士负责加液，加上药疗护士共三人直接或间接参与了操作，但没有一人发现过期液体，直到病人自己发现为止。可见任何不良事件的发生均不是偶然的，一个个的小错误就像奶酪的一个个小洞一样，当洞同时出现且过多时，就会让奶酪倒塌。因此堵塞每一个漏洞才能避免最终事件的发生。

4 管理对策

4.1 人员因素 针对人力配置不足因素结合事件发生时段特点，予以辅助班时间加派两头班 (即8∶00－15∶00、15∶00－21∶00)，安排应急人力资源，随时根据工作量情况调配人员支援等措施对重点时段加强人力，确保安全。

4.2 技术因素 针对护理人员对专科用药作用、副作用危害认识不足，业务培训不到位，未进行岗前用药安全方面培训等原因，科内组织每周三为用药知识安全培训时间，重点人群重点培训，要求低年资护士必须保证参加学习时间，并进行考试，成绩与绩效工资挂钩;护士除遵医嘱给药外，必须明确用药注意事项，才能减少差错的发生，我科将药品说明书装订成册供护士学习;年内聘请法律人士进行用药安全案例分析，从而提高护理人员用药安全意识，使其树立法律风险意识。

4.3 管理因素 ①细节管理:利用早交班、晨会等强调核心制度的落实，从各个环节的查对不流于形式入手，各班认真履职，强化护理安全过程质量控制，将差错苗头控制在萌芽状态下。②流程管理:科内自备药品由护士长与药疗班每日共同清点，按效期先后顺序放置，效期近者先用，及时清理过期药品，每日将过期药品清除出药柜;规定了用药查对的流程:一查药名、二查浓度、三查剂量、四查溶液质量、五查用法，防止遗漏。③关键环节管理:加强新上岗护士的管理，加强因家庭、社会因素致近期心理压力大的人员的管理。医嘱处理人员资质由主管护师以上人员担任，优化医嘱转抄流程，加大查对环节的监管，确保医嘱正确执行。

收集整理相关事件发生情况、转归等，寻求事件发生的原因，根据给药安全不良事件发生原因提出整改措施并落实的做法符合PDCA循环管理理论。2012年我科上报护理不良事件10起，用药方面安全事件降为4起，由上年度78%降为40%，归因分析与落实管理对策起了较好的作用，降低了安全隐患，提高了病人用药安全。

［1］薛素兰，伍晓莹．护士在临床药物治疗中的作用 ［J］ 护理研究，2005，19(4b):718－719．

［2］陈立蕾，周立．组织事故模式对护理安全管理的启示［J］．护理学杂志，2008，23(8):76278．