微造瘘经皮肾钬激光碎石治疗复杂性肾结石70例报道

张勇 李促进 曹义国 单嫦虹

泌尿系结石是当今社会较为常见的泌尿系统疾病。复杂性肾结石是指结石的大小、形状、位置、结石的成分以及肾功能状况等多方面因素都较为复杂的一种泌尿系结石[1]，在治疗上通过体外冲击波、手术取石等方法，但达不到预期的效果。微造瘘经皮肾气压弹道碎石是目前临床上治疗肾结石的主要手段，但在治疗复杂性肾结石中的疗效并不理想，而钬激光是当今治疗复杂性肾结石的新突破，安全性强、治疗成功率高[2]。我院在2010年1月～2011年6月，我院对136例复杂性结石患者通过微造瘘经皮肾气压弹道碎石术与钬激光碎石术两种方法治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组复杂性结石患者136例，患者均于治疗前经B超、尿路平片、静脉尿路造影、实验室尿液检查、双肾CT等辅助检查确诊为复杂性肾结石。其中男86例，女50例，年龄15～71岁，中位年龄48.5岁；单侧肾结石115例（左肾结石64例，右肾51例），双侧肾结石21例；重度肾积水4例，中度47例，轻度60例；结石体积为1.7cm×2.1cm～3.0cm×4.3cm；5例合并泌尿系感染，43例经过体外冲击波碎石治疗失败。临床症状多以腰背部隐痛、钝痛为主，部分患者伴有血尿，少数患者有发热症状。其中，治疗组患者共70例，对照组患者共66例，两组患者在年龄、性别、病情状况、身体状况等方面无统计学意义，具有可比性，详情见表1。

1.2 治疗方法 治疗组采用的钬激光为武汉海诺生产的60W单脉冲钬激光碎石机，激光光纤为400μm，碎石能量为1.0～2.0J，脉冲数为20Hz，碎石的最大直径为0.8cm。5例合并感染患者在控制感染后进行手术治疗。手术采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。患者取截石位，常规消毒后，经输尿管镜置入患侧输尿管导管5F达患者肾盂处，用于人工肾积水。改俯卧位，肾区腹部下垫高，将腰部保持在一条直线上。使用X线C型定位引导，从预先置入的输尿管导管内注入稀释的泛影葡胺，了解患肾大小、积水程度及结石位置。选择易于取出结石的肾盏作穿刺通道，穿刺点一般选择在11肋间或12肋下、肩胛下角线至腋后线范围。穿刺后见有尿液流出，置入斑马导丝于集合系统。退出穿刺针，用筋膜扩张器逐级从8F扩张至16F，留置Peel-away工作鞘，建立经皮肾取石通道[3]。沿工作鞘置入12F经皮肾镜，找到结石后，随机选择钬激光碎石或气压弹道碎石，结石碎片利用灌注冲洗退镜时的逆向水流予以冲出，较大结石采用取石钳取出[4]。术中见2例肾盏颈狭窄者则行钬激光碎石及肾盏颈切开术。术后常规置入6F双J管于输尿管内作内支架引流，造瘘口留置16F肾造瘘管。术后3～5d复查腹部平片，如无结石残留或残留结石直径小于0.5cm，即可拔除肾造瘘管；残留结石较大（＞1.0cm）或残石数量较多，则间隔5～7d行二期碎石取石。一般术后2～4周拔除双J管。

表1 两组患者一般资料对比

1.3 统计学方法 相关数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中统计治疗组的手术时间为（51.6±2.9）min，对照组的手术时间为（65.4±5.1）min；治疗组术中出血量（60.1±3.5）mL，对照组术中出血量(93.4±2.5)mL；治疗组70例患者中52例患者一期成功取石，10例经二期成功取石，钬激光碎石技术结石总清除率88.57%；对照组66例患者中42例患者一期取石即成功，8例经二期成功取石，气压弹道碎石技术结石总清除率为75.76%。治疗组术后住院时间为5～12d，平均住院时间为7d；对照组术后住院时间为8d～15d，平均住院时间为12d。两组患者术中均无一例出现大出血，治疗组术后无严重并发症，无死亡，5例并发感染，经过药物治疗后5～10d均治愈，无一例并发败血症、感染性休克；对照组术后无严重并发症，8例患者术后并发感染，5例术后并发出血，经治疗后均痊愈。详情见表2。

表2 两组治疗效果分析

3 讨论

复杂性肾结石若采用体外冲击波进行治疗，往往在碎石过程中发生结石梗阻，或因结石形状复杂而造成碎石效果不佳。传统的开放性手术又有出血量大、肾损伤性大和术后并发症多等缺点，手术风险极大。近年来，随着微创技术的成熟与不断发展，微造瘘经皮肾碎石手术逐渐取代了传统的开放性手术治疗，而且优于传统的经皮碎石术的是微造瘘经皮肾碎石将穿刺针的通道由26～34F缩小至16～18F[5-6]，减少了手术的出血量、术后感染几率以及对肾组织的损害，进一步提高了手术碎石的成功率，减少手术后的并发症，减轻了患者的经济负担以及痛苦。

钬激光是一种脉冲式激光，以光纤作为介质进行传导，通过汽化后的能量将结石击碎。钬激光的功率可达到六千瓦，可在极短时间内将结石切割，且在碎石中的效率高，加之低于0.5mm的穿透度，对人体软组织的穿透力低，可以保护肾脏组织在手术中损伤，钬激光在治疗中具有较高的安全性；另外，钬激光在手术中产生的热效应还具有抗菌作用，有利于各种合并感染的治疗[7]。气压弹道碎石利用压缩机产生的压缩空气的能量驱动碎石手柄内碎石机脉冲式撞击结石将结石粉碎。但击碎的结石碎块大，易发生结石移位，处理质地坚硬且光滑的结石或多个结石时，碎石时间长且效果差，同时没有切割和止血效应。且击碎后的结石直径较大，手术过程中结石容易发生移位等，延长手术时间，结石不容易排净，给手术带来很多不便，甚至导致患者改变手术方式[8]。

本研究结果显示，99例（72.8%）一次取石成功，25例（18.4%）二次取石成功，总碎石成功率为91.2%。术后复查，经一次取石后99例无结石残余，剩余37例中12例B超检查仍有残余小结石，考虑结石较小因此配合体外冲击波再次碎石完成治疗过程。25例结石较多者行二期碎石。钬激光碎石术过程中需不断灌注大量的生理盐水，加大肾内的压力，肾内的细菌、代谢产物或脓液极易通过开放性的血管创面进入血液，因此在术中应密切观察患者的生命体征。术后5例患者并发感染，经过抗生素治疗后治愈。136例患者的平均住院时间为7d，钬激光可以行经皮肾通道及肾盂黏膜止血和增加冲洗液流量，提高视野清晰度减少操作困难，减少术中出血量，降低手术风险，缩短术后住院时间[9]。

结合本组研究结果，总结行微造瘘经皮肾钬激光碎石术治疗复杂性肾结石应注意以下几点：（1）术前行CT检查很有必要，通过CT可以清楚的观察到肾实质的厚度，进而选择最佳的穿刺部位、穿刺深度和手术需要建立几个通道，最大限度地减少其他组织的损伤情况。（2）术前控制泌尿系感染，复杂性肾结石多感染，术前若没能控制住感染情况，术中很可能继发菌血症、全身炎症综合反应，引发休克，直接威胁患者的生命安全，因此术前一般使用抗生素，术中若患者出现高热、寒战等现象，应及时使用地塞米松10mg、呋塞米10mg静脉滴注[10]，并及时终止手术以保证患者的安全，待病情平稳后再行二期或三期手术。(3)选择最佳的穿刺位置以及穿刺通道，穿刺点一般选择在第9、10、11之间，一般为11肋或12肋下、肩胛下角线至腋后线范围穿刺最为多见，此处穿刺可进入肾中盏，增加手术操作空间。穿刺通道尽量应用单个通道取石，若有肾集合系统内结石时可进行多通道取石。(4)术中的手术时间应尽量控制在180min内，不可盲目地追求排尽碎石，而一味地增加手术时间，复杂性结石大多需要多次手术方可将结石取尽。（5)钬激光具有很好的止血作用，在切除组织时刀口上的损伤比10μm少得多， 在切割同时对直径＞1.0mm的小血管出血也能迅速进行凝固止血，保持手术视野的清晰度，减少术中患者的出血量。对于术中出血明显者，应立即暂停手术，予Peel-away鞘压迫5～10min，同时应用止血药物，待出血好转后，再行手术。但若术中出血不止，则应立即停止手术，进行止血和输血抢救，待其出血停止并修养一段时间后进行二期手术。本研究中未见大出血现象的发生。

综上所述，微造瘘经皮肾钬激光碎石治疗复杂性结石，手术安全性高、创伤小、恢复快、疗效好，值得临床推广应用。

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