针药结合治疗卒中后吞咽障碍90例临床观察

李海英，游 红，杨晓庆，刘 侠，张 昆

吞咽障碍是脑卒中后的主要功能障碍之一，脑卒中患者有45%存在吞咽障碍，这大大降低了患者的生存质量，约一半吞咽障碍患者出现误吸，在这些患者中37%进一步发展成肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽障碍还可导致脱水、营养不良等并发症，因此卒中后吞咽障碍尽早治疗是十分必要的。本课题组自2007年以来对脑卒中并发吞咽障碍患者采用针药结合治疗，取得了满意效果，现对90例患者观察结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 入选病例经头颅CT或MRI诊断为急性脑梗死，除有中风偏瘫语言不利外，均有吞咽障碍，但意识清楚能配合检查和训练。排除脑干梗死，心、肝、肾功能不全和肌肉关节疾病。

1.2 一般资料 180例经洼田氏饮水试验［1］确定吞咽障碍的轻、中、重程度患者，按入院次序进行编号，并按数字表法随机确定为治疗组和对照组。治疗组90例，男52例，女38例，年龄41岁～73岁（56岁±4.8岁）；轻度21例，中度52例，重度17例。对照组90例，男55例，女35例，年龄38岁～76岁（57岁±6岁）；轻度19例，中度55例，重度16例。两组吞咽障碍程度经统计学处理，具有可比性。两组患者均接受内科基础治疗及康复训练，治疗组加服吞咽合剂和针刺治疗。

1.3 治疗方法 治疗组给予吞咽合剂（由马钱子、甘草、僵蚕、石菖蒲、郁金、远志、熟地、半夏、何首乌、赤芍等组成。马钱子用砂炒至棕黄色膨胀后取出，再与甘草1∶3同煎后取出［2］。马钱子去皮，晾干，经香油炸后干燥粉碎，其他药水煎取汁200 mL，由邯郸市中医院炮制室、制剂室生产），每次100 mL煎剂冲入制马钱子粉0.5 g口服，每日2次，每10 d停服1 d。

针刺治疗，操作方法：患者坐位，取0.40 mm×50 mm毫针，项部双侧风池、翳明、供血，刺入1寸～1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15 s，留针30 min，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60 mm长针向舌根方向刺入1寸～1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15 s后出针，不留针。注意饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。身体虚弱患者，进行针刺时手法不宜过强。

康复训练，分轻、中、重三种方法。轻度开始选择既有代偿作用又安全的体位，食物选择有适当黏性、不易松散、易通过咽及食道；中度吞咽障碍者，以空吞咽训练为主，并用冷冻特殊治疗方法：冰棉棒轻轻刺激双颊部及下颌至颈前上部，同时做吞咽动作，再轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后再做空吞咽的动作，反复刺激训练，如进食过程中出现呛咳时，要轻轻叩后背，作体位引流防止吸入性肺炎；重度首选鼻饲饮食，每日给予冷冻特殊治疗2次，训练患者吞咽功能，使患者早日由重度转为中度吞咽障碍。两组均以1个月为1个疗程，连续观察2个疗程。

1.4 观察标准 让患者饮温水30 mL，观察饮水情况，根据其有无呛咳及分饮次数多少进行评定。用洼田氏饮水实验法按如下标准评定［3］。Ⅰ级：能1次饮完30 mL常温水，无呛咳、停顿；Ⅱ级：分两次饮完，无呛咳、停顿；Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳；Ⅳ级：即使分2次或2次以上饮完也有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳难以全部饮完。同时在治疗前与2个月后分别抽取静脉血，检测并比较前后血脂变化和血液流变学指标变化情况，并复查肝、肾功能及心肌酶，观察有无损伤。

1.5 疗效评定标准 按吞咽困难5级评定。治疗后达Ⅰ级为基本治愈；治疗后级别提高3级为显著进步；提高2级为进步；提高0级和1级为无变化；减低1级为恶化。

2 结 果

2.1 两组临床疗效 治疗组愈显率为91.1%，总有效率为98.9%；对照组愈显率为68.9%，总有效率为88.9%，治疗组疗效明显优于对照组。详见表1。肺部感染并发症：治疗组发生8例，对照组发生21例，经χ2检验有统计学意义（P＜0.01），针药及康复综合治疗能明显减少肺部感染并发症的发生。经治疗复查肝功能、肾功能、心肌酶两组患者无一例异常。详见表1。

表1 两组临床疗效例（%）

2.2 两组血脂变化 经治疗2个疗程后，两组总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）与治疗前比较有均有下降（P＜0.01），高密度脂蛋白（HDL－C）无差异。治疗后两组间比较在降低TC、TG及LDL－C水平方面，治疗组明显优于对照组 （P＜0.01），治疗后两组间 HDL－C含量无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后血脂变化（±s） mmol/L

表2 两组治疗前后血脂变化（±s） mmol/L

与本组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗后比较，2）P＜0.01

组别 n TG TC LDL－C HDL－C治疗组 治疗前90 2.82±0.34 7.79±0.34 3.95±0.36 1.18±0.37治疗后 90 1.40±0.351）2） 5.45±0.331）2） 3.06±0.341）2） 1.21±0.38对照组 治疗前 90 2.78±0.33 7.6±0.36 4.08±0.36 1.20±0.35治疗后 90 1.99±0.371） 6.59±0.361） 3.29±0.371） 1.22±0.36

2.3 两组血液流变学指标 治疗组治疗后其全血黏度、血浆黏度、全血还原黏度、纤维蛋白原与治疗前比较有统计学意义（P＜0.01），对照组治疗前后比较血液流变学各项指标无差异。详见表3。

表3 两组治疗前后血液流变学指标变化比较（±s）

表3 两组治疗前后血液流变学指标变化比较（±s）

与本组治疗前比较，1）P＜0.01

组别 n 全血黏度（mP·s） 血浆黏度（mP·s） 全血还原黏度（mP·s） 纤维蛋白原（g/L）90 8.86±0.68 2.69±0.30 9.97±0.38 5.89±0.39治疗后 90 6.09±0.631） 1.64±0.351） 6.64±0.341） 3.78±0.361）对照组 治疗前 90 8.95±0.64 2.82±0.32 9.58±0.39 5.79±0.33治疗后 90 8.81±0.69 2.79±0.31 9.50±0.37 5.81±0.32治疗组 治疗前

3 讨 论

吞咽障碍严重影响着脑卒中患者的预后转归，所以积极治疗吞咽障碍可以改善生活质量，降低病死率。现代医学主要采取康复训练方法治疗，疗效不甚理想。经过多年临床探索，运用针药结合综合治疗比单纯康复治疗效果好、康复快，且能有效预防再次卒中发生。本病属于中医学“中风”、“喑痱”、“舌喑”、“喑哑”的范畴，是因肾精亏损、气血逆乱、瘀血与痰浊互结、闭塞不通而致。故补益肝肾、调理气血、祛痰开窍为主要治疗原则，本病病位在肾，其标为痰、火、风、瘀，无论何种原因，其最基本的病机还在于经脉不通、清窍郁闭，所以治疗本病首先以开窍为主。针刺治疗卒中后吞咽障碍以活血通络，醒神开窍为大法，针刺颈部廉泉、外金津玉液，吞咽、治呛、发音使舌体脉络通畅，舌体得以精血濡养，舌体运动灵活自如；针刺项部双侧风池、翳明、供血调理髓海，活血通络，醒神开窍，改善吞咽功能。现代研究证明颈部及项部有支配吞咽动作神经纤维的广泛分布，针刺治疗通过刺激舌咽、舌下神经、迷走神经、颈部脊神经的分支等神经末梢，释放神经冲动能起到增强神经反射，促进肌肉的灵活性和协调性，改善吞咽功能。中药以马钱子为君药，马钱子具有逐瘀通络、化痰开窍的功能，“能搜筋骨入体之风湿，祛皮里膜外凝结之痰毒”。《医学衷中参西录》认为，它“开通经络透达关节之力远胜于它药”。《本草纲目》：“伤寒热病，咽喉痹痛，消痞块，并含之咽汁，或磨水噙咽”。本药善走咽喉。马钱子所含的生物碱主要为士的宁（番木鳖碱），约占总碱30%～50%，其次为马钱子碱（布鲁生），两者均作用于脊髓的兴奋反射功能，使神经冲动在神经元间易于传导，也具有兴奋大脑作用，引起各种感觉器官功能敏感。本品有毒，与甘草合煎毒力减小，甘草还有健脾益肺、利咽作用；石菖蒲开窍宁神，化痰和胃；远志、半夏安神益智、祛痰解郁；地龙、僵蚕通络清热，祛风痰；赤芍、郁金行气活血；何首乌、熟地滋肾育阴，补血调经，全方标本兼顾，补肾益精，祛风涤痰，利咽开窍。脑动脉硬化是脑血管疾病的病理基础，而脂质的沉积是造成动脉硬化的主要原因。本研究结果表明，针药结合综合治疗能有效降低胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇的含量，可通过调节脂质代谢改善动脉粥样硬化，提高脑动脉循环血量。脑动脉粥样硬化的斑块或溃损是血小板凝集和其他凝血因子凝集的基础。高凝状态也与血栓形成有关，血液流变学指标反映了血液的黏稠性、黏滞性和聚集性[4]。本研究表明，针药结合综合治疗可使血液黏稠度下降，改善血液凝固性和血液黏度，从而增加局部和全身的血液循环。

[1] 福井介彦，藤田.腦卒中最前綫——急性期からさわりハきご－[Μ].東京：醫齒藥出版，1987：268.

[2] 金丽容.甘草对马钱子的减毒作用研究[J].宁夏医学院学报，1996，18（4）：6－7.

[3] 何静杰，崔利华.66例吞咽障碍者吞咽功能训练疗效分析[J].中国康复理论与实践2001，7（2）：80－81.

[4] 张鹤年，王敏，顾建英，等.对缺血中风发病机理的探讨[J].上海中医药杂志，1981，（8）：8－9.