心脏支架，你放对了吗

卫一鸣

急性心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。

急性心梗依据病人的具体病情，其治疗分一般对症治疗和限制及缩小梗死面积的药物治疗。

一般对症治疗

患者要绝对卧床休息，进食易消化饮食，保持大便通畅（必要时可服用果导片）、镇静、吸氧。一般鼻导管给氧，氧流量2～4升/分钟；必要时需给予镇痛药物，如杜冷丁等，但必须注意其血压下降、呼吸抑制及呕吐等副作用；必须做好心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量等监护。

一般药物治疗

1.硝酸甘油静脉滴注，但在低血压、低血容量或心动过速时慎用；

2.β受体阻滞剂，宜用于血压高、心率快、心电图ST段上升明显的胸痛者，禁用于心衰、低血压及缓慢型心律失常；

3.钙阻滞剂，目前无证据表明可缩小心梗面积，如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶、硫氮卓酮等钙阻滞剂，用时应注意有关禁忌症。

药物溶栓治疗

1.适应症：急性心梗发病6小时以内（最好在4小时以内者）的Q波心梗，又无禁忌症者；

2.禁忌症：近期活动性出血或有出血倾向、严重高血压、脑血管疾病、严重肝肾疾病、高龄（年龄>70岁）；

3.常用药物及用法：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂，其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。

急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）及外科搭桥手术

适用于溶栓禁忌、溶栓失败患者，对溶栓后严重残余狭窄应择期行PTCA或外科搭桥手术。

不该轻溶栓重支架

2009年9月，中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会在京发布了《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》和《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》，希望借助对专家共识的推广，提高医生群体对现代溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念。

近年来，尽管介入治疗（放入支架）技术得到了快速普及，但溶栓治疗因具有快速、简便、经济、易操作等特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。目前，国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例约为40%。而国内对溶栓治疗不够重视，治疗不够规范，溶栓治疗仅有10%，介入治疗却近50%。此外，国内外指南中要求心梗患者到达医院后应该在30分钟内接受溶栓治疗，但北京的一项调查结果显示，接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间长达82分钟，其中耽误时间最多的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段。事实上，溶栓治疗仍是降低心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法。特别是对那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗的患者来说，溶栓治疗仍然是较好的选择。

溶栓治疗越早越好

临床研究资料显示，开始溶栓治疗的时间越早，所挽救的心肌数量越多，心功能改善越明显，患者的死亡率越低。因此，目前各个国家和组织制定的指南均将症状发作后12小时作为适合溶栓治疗的时间窗，并强调应尽早开始溶栓治疗。

急性心肌梗塞患者是否具有溶栓治疗的适应证，主要从以下几方面考虑：

首先，急性心肌梗塞的诊断是否明确？其次，患者到达医院的时间是否还在溶栓治疗的时间窗内？第三，有没有溶栓治疗的禁忌证？另外，由于近年来急性心肌梗塞的直接行经皮介入治疗（PCI，即放入支架）的不断普及，在同时具备两种治疗手段的医院，还需要在溶栓治疗和直接PCI之间作出选择，简言之，症状出现在12小时之内，心电图检查提示急性心肌梗塞（相邻导联ST段抬高0.1毫伏以上或新出现的左束支阻滞）的患者，如果没有禁忌症，均为溶栓治疗适应症。症状出现超过12小时，但仍有持续性缺血症状的患者也有溶栓治疗的适应症。在同时具备两种治疗手段时，如患者就诊时间很早（症状出现3小时内）而等候直接PCI的时间较长时，应选择溶栓治疗。

搭桥也是一种选择

上世纪60年代发明了冠状动脉旁路移植手术，俗称冠脉搭桥术，简单地说就是从升主动脉引一条血管跨过冠状动脉的狭窄部位与其远端正常段血管相接，相当于给冠状动脉架了一座桥。最初的搭桥手术必须在低温麻醉、体外循环下进行，而且必须在一段时间内使心脏停止跳动，因而手术风险比较大。同时，最初的搭桥手术使用的桥血管都是取自患者下肢的大隐静脉，桥血管的寿命有限。而现在的搭桥手术进步了很多，多采用乳内动脉搭桥，术后能维持更长时间；很多医院开展了常温下不停跳搭桥手术，降低了手术风险；另外，对单纯前降支病变患者可采用小切口微创搭桥，不用切开胸骨，减少了手术创伤。

上世纪90年代，冠脉内支架逐渐应用于临床，就是老百姓俗称的“心脏支架”。传统的支架是医用不锈钢材料，最近几年，药物洗脱支架开始大规模使用，并将血管再狭窄率降到10%以下。我国现在全国每年的总例数已达到十几万例，并以每年几万例的速度增加，但与欧美发达国家还是存在较大的差距（美国每年的介入治疗量多达200多万例）。

搭桥、支架各有适应症

比较而言，放支架与搭桥术各有千秋，不存在简单的谁比谁好的问题。笼统地说，现在放支架与搭桥手术，病人远期存活率相似。支架的优点在于操作方便、创伤小，在一定程度上能重复进行，但术后需要长期服用抗血小板药物，另外心绞痛症状复发需要再次介入治疗的相对较多。而搭桥手术后症状复发的较少，但手术创伤较大，手术风险较高，重复手术几乎不可行。关键是要根据患者病变特点、全身情况、有无其他疾病、是否能坚持按医嘱服药、经济承受能力等各方面综合考虑、加以选择。

总的来讲，如果患者合并有心脏瓣膜病变需要进行瓣膜置换手术，或心肌梗死后形成的室壁瘤影响心功能，需要进行室壁瘤切除术，或者急性心肌梗死合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂等机械并发症，应选择搭桥手术。如果合并其他系统疾病需要手术治疗，或者冠脉病变范围广、估计需要植入很多个支架，那么建议首选搭桥手术。如果有左冠状动脉主干病变，应该首选搭桥手术，若有外科手术禁忌，可以考虑在有经验的大型医院由经验丰富的介入医师植入药物洗脱支架。

【编辑：迟昊】