社区居民慢性病及其危险因素知己健康管理效果分析

贾纯花，李春玲，赵 佳，王雪松，郭振茹

社区居民慢性病及其危险因素知己健康管理效果分析

贾纯花，李春玲，赵 佳，王雪松，郭振茹

随着社会经济的发展，传染性疾病得到有效控制，但慢性非传染性疾病（简称慢性病）的发病率不断增高。慢性病具有患病率、致残率和死亡率均高的特点，已成为当前危害人们健康和影响生活质量的主要问题，由此引发的高额医疗费用成为个人、家庭及社会的沉重负担。但社区人群中有相当一部分居民由于各种原因并不重视乃至不能顾及到生活方式的调整和平时的健康管理。因此，社区卫生机构应在很大程度上承担起居民在慢性病并发症发生前的健康管理服务。知己健康管理是让人们了解自己的健康，要以“能量平衡，有效运动，量化管理”为目标，通过个性化的健康指导，改变不良的生活方式及行为，达到促进健康，减少疾病，同时节约医疗资源降低就医成本的目的［1］。研究从一对一的个体管理入手，探索知己健康管理对改变慢性病及其危险因素的作用。现以北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心的工作为例，报道社区居民慢性病及其危险因素知己健康管理的方法和效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2007年9月—2011年12月，在白纸坊社区卫生中心及其5个社区卫生服务站门诊的慢性病及其危险因素病人中，根据自愿原则选择已确诊的高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等病人，建档共计233例，且经药物治疗病情稳定者，排除心功能不全、骨关节病及行动不便者。研究对象年龄39岁～82岁，平均60.5岁，其中小于40岁11例，40岁～59岁22例，50岁～59岁78例，60岁～69岁64例，70岁～79岁34例，80岁～82岁8例；男93例，女140例；高血压92例，糖尿病68例，冠心病6例，血脂异常45例，肥胖22例。

1.2 研究方法

1.2.1 入选标准 被二级以上医院确诊的高血压［收缩压≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa，舒张压≥90mmHg）］、2型糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L）、冠心病、血脂异常及肥胖和超重病人［体重指数（BMI）≥24kg/m2为超重；BMI≥28kg/m2为肥胖］及腰围：男性≥85cm，女性≥80cm者。

1.2.2 建立档案 首次纳入监测的病例进行健康信息录入计算机，建立健康档案，体检包括身高、体重、腰围，录入近期体检生化中总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的数值，糖尿病病例记录空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白，教会监测者使用能量检测仪及注意事项。

1.2.3 健康教育 在强化管理期共进行3次健康教育讲座。内容为生活方式与健康、健康与运动、健康与饮食、慢性病的防治知识等。每次复诊时全科医师采用一对一进行强化生活方式干预。根据病人饮食与运动的个体情况，有针对性的就合理膳食、运动、用药改善不良生活方式等方面进行个体指导，每次指导20min以上。使认识疾病，养成正确的生活方式，科学的健康理念，提高依从性。

1.2.4 量化运动 根据病人佩戴的知己能量检测仪测定每日的运动能量消耗。根据生活方式疾病软件分析制定个性化的运动处方，指导运动方法，运动时间和运动频率。根据病人每日运动持续的时间、强度、频次及方式，达到有效运动的目的，形成科学运动的习惯。

1.2.5 合理膳食且量化 介绍如何记膳食日记及注意事项。周一到周五选1d，周六、周日选1d，用知己生活方式疾病综合防治管理系统软件对膳食进行分析。纠正不合理的饮食习惯，指出饮食不合理之处，给予个性化的处方及一对一指导，讲解指导病人合理搭配营养素的比例三餐热量及食物种类。

1.2.6 定时监测 第1个月管理对象监测4次，第2个月、第3个月管理对象监测2次共8次。监测项目为：体重、BMI、腰围、血压、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、HDL、LDL。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 强化管理对体检指标的影响（见表1）

表1 体检及血液生化指标强化管理3个月前后变化情况（±s）

表1 体检及血液生化指标强化管理3个月前后变化情况（±s）

指标 例数 管理前 管理后 P体重（kg） 233 70.0±12.2 67.9±11.5 ＜0.01体重指数（kg/m2） 233 25.8±3.5 25.0±3.3 ＜0.01腰围（cm） 233 87.1±9.7 84.7±8.9 ＜0.01收缩压（mmHg） 233 128.7±15.2 119.6±7.7 ＜0.01舒张压（mmHg） 233 79.0±8.2 74.9±5.7 ＜0.01空腹血糖（mmol/L） 203 6.4±1.7 5.8±1.0 ＜0.01餐后2h（mmol/L） 169 8.2±2.4 7.2±1.2 ＜0.01糖化血红蛋白（%） 110 6.5±1.1 6.1±1.0 ＜0.01总胆固醇（mmol/L） 198 5.2±1.1 4.6±1.1 ＜0.01三酰甘油（mmol/L） 198 2.1±1.1 1.7±0.6 ＜0.01 HDL（mmol/L） 198 1.3±0.3 1.4±0.4 ＜0.01 LDL（mmol/L） 198 2.8±1.0 2.4±0.8 ＜0.01

2.2 强化管理对病人摄食、运动行为的影响（见表2）

表2 摄食、运动指标强化管理3个月前后变化情况（±s）

表2 摄食、运动指标强化管理3个月前后变化情况（±s）

指标 例数 管理前 管理后 P总运动量（kJ） 233 1 369.8±1 012.0 1 425.0±987.7 ＞0.05有效运动量（kJ） 233 554.7±661.3 742.0±748.6 ＜0.01有效运动时间（min） 233 25.0±27.6 28.9±27.9 ＜0.05有效运动次数 233 1.8±1.7 1.9±1.6 ＞0.05有效运动/体重 233 2.0±2.2 2.6±2.5 ＜0.01膳食摄入量（kJ） 233 7 097.2±2 051.5 7 013.2±1 990.9 ＞0.05实际平衡量（kJ） 233 －805.9±2 220.4 －680.9±2131.8 ＞0.05

2.3 强化管理对体重和血脂的影响（见表3）

表3 生物危险因素管理3个月前后的变化情况 例（%）

2.4 强化管理对血压和血糖达标情况的影响（见表4）

表4 血压和血糖指标强化管理3个月前后达标情况 例（%）

3 讨论

通过对社区居民慢性病及其危险因素进行3个月的强化知己健康管理，使病人健康意识大大提高，积极参与健康知识的学习，逐渐形成了健康的生活方式习惯，尤其是在合理膳食、规律运动方面，每日能坚持有效运动，消耗多余的能量有效的防治了高血压及糖尿病等慢性病的危险因素。缺乏运动，不合理膳食是可改变的危险因素，是导致高脂血症、高血压、糖尿病的原因之一。适量运动可增进心脏收缩功能，促进心输出量增加，外周血流畅通，血压下降。适量运动对增强体质，提高胰岛素敏感性，减少血管壁胆固醇沉积都是有益的［2］。本研究显示：病人年龄、性别分布近2/3在50岁～69岁，且女性多于男性，说明此年龄段较适合开展知己健康管理，女性更加支持此项工作，另一方面女性比男性更加关注自己的健康，依从性好。在疾病谱分布上，高血压、糖尿病及血脂异常占87.97%，说明上述疾病及危险因素知己健康管理最有效。本研究与一些社区卫生机构报告的结果基本一致［3，4］，略有差异。

强化管理3个月后病人体重、体重指数、腰围、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、LDL均值较前均有明显降低，HDL较前增高，统计学均有显著性差异。强化管理后血压控制达标、空腹血糖达标、餐后2 h血糖达标及糖化血红蛋白达标分别较管理前增加。强化管理后超重、肥胖人数较前分别减少3.50%、8.20%，统计学无明显性差异，但肥胖人数比较，P＝0.05，说明控制超重与肥胖是一项长期与艰巨的任务，今后应加强有效运动，合理膳食。强化管理后中心性肥胖、总胆固醇超标、胆固醇水平超标及LDL超标较前均降低。三酰甘油水平超标较前降低明显。强化管理后血压、空腹血糖达标、餐后2h血糖达标及糖化血红蛋白达标较前均增加，说明有效运动，消耗了多余的能量，饮食量化管理，膳食结构较合理，真正达到了能量平衡，减少了危险因素如缺乏有效运动、血脂异常增高、肥胖及超重、高盐饮食等，有效控制了危险因素。

真正从源头上控制慢性病的并发症的发生，是强化管理的一个重要目标。通过健康教育，使社区居民了解人类健康的四大基石。根据能量监测仪监测的数据情况，依据饮食运动平衡原理，制定个性化的饮食处方。根据病人自己记录下的饮食管理日记，每周两次记录，进行分析，制定下一步计划，科学指导病人吃什么，吃多少，怎么吃，以达到膳食平衡。通过本社区医生为病人制定运动强度、频率和运动时间，使病人总运动量较前增加，有效运动量及有效运动时间明显增加（P＜0.05）。通过运动与合理膳食，从而降低了病人的体重、腰围、血压、空腹及餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血脂中总胆固醇、LDL及三酰甘油检验指标，有益的HDL上升。通过综合健康管理生物危险因素中心性肥胖、总胆固醇水平超标较前降低；三酰甘油超标较前明显降低。

通过量化及监测仪的使用，对于有效开展社区卫生服务的慢性病管理是一个重要手段，可真正真正做到社区对慢性病的有效和规范管理。知己健康管理在社区是一套对慢性病实行规范管理的过程，通过健康教育，能量盒佩带，收集健康信息，为居民建立健康档案，一对一地制定饮食运动计划及合理用药指导多项服务内容，能使社区卫生服务真正将预防、保健、健康教育和慢性病的防治与管理结合到一起，是集社区健康教育、社区预防、社区治疗于一体的新型健康促进服务模式［5］。通过连续化的个性化的健康管理，即知己健康管理，在社区服务于社区居民，对慢性病进行有效防治与管理，起到了控制居民慢性病的发展、合并症的发生的作用。尽管本研究显示管理效果较好，但因病例数较少，仅能为我们及其他社区医疗卫生机构今后的工作提供一些基础数据和可借鉴的经验。

［1］王慧敏，卢运红，文红.知己健康管理改善老年高血压病人不良生活习惯的研究［J］.护士进修杂志，2009，24（13）：1158.

［2］《中国高血压防治指南》（基层版）编委会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管防治研究中心，等.中国高血压防治指南：2009年基层版［J］.中华高血压杂志，2010，18（1）：11-30.

［3］刘俊青.社区知己健康管理模式探索［J］.北京中医药，2009，28（8）：662-663.

［4］刘春梅，孙伟娜，王瑾，等.2型糖尿病病人量化行为干预效果［J］.中国慢性病预防与控制，2009，17（6）：629.

Analysis on effect of confidant health management for chronic diseases in community residents and its risk factors

Jia Chuhua，Li Chunling，Zhao Jia，et al（You’anmen Community Health Service Station of Baizhifang Community Health Service Centre of Xicheng District Beijing City，Beijing 100054China）

社区卫生；知己健康管理；慢性病，危险因素；高血压；糖尿病

1009-6493（2012）10C-2852-02

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.046

贾纯花，主治医师，专科，单位：100054，北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心右安门社区卫生服务站；李春玲单位：100054，北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心；赵佳单位：100054，北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心白新路社区卫生服务站；王雪松、郭振茹单位：南菜园社区卫生服务站。

2012-09-05；

2012-09-28）

（本文编辑 寇丽红）