可调节外固定支架治疗桡骨远端粉碎骨折31例疗效观察

吴文特，廖 瑛，李 春

(南华大学附属第一医院骨科，湖南 衡阳 421001)

桡骨远端骨折是常见骨折，约占全身骨折的1/6。其好发于中老年人，多为低能量损伤，过往多采用手法复位、石膏固定保守治疗。随着高能量损伤导致的年轻患者的增多及人们对腕关节功能的重视，近年来使用切开复位内固定手术治疗渐成趋势，但临床上部分粉碎骨折患者使用接骨板固定不便、开放外伤时不宜使用内固定。针对以上两种患者，我科采用可调节式外固定支架固定术治疗，效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例采集时间为2008年1月至2011年6月，共31例，年龄21～39岁，平均29.5岁。受伤原因：交通事故23例，坠落伤8例。其中合并骨折腕部开放外伤5例，陈旧性骨折3例。按AO骨折分型：A3型13例，B2型8例，B3型5例，C3型2例，C3型3例。手术均采用外固定支架固定，其中使用部分切开加辅助有限内固定治疗18例，闭合复位13例。

1.2 手术方法 臂丛麻醉成功后，常规消毒患肢术野及铺无菌巾单，于前臂桡背侧桡骨骨折近折段作两处小切口，使用止血钳及软组织分离器等分离软组织，到达桡骨，与桡骨呈45°平行钻入两枚外固定支架螺钉，再在第二掌骨骨干和基底部小切口切开，分离软组织，避开肌腱从桡背侧与掌骨呈45°钻入两枚外固定架螺钉，利用手法复位技术牵引复位，安装外固定支架。使用C臂X线机透视复位效果，若满意则拧紧螺丝，若不满意则放松外固定支架，根据透视情况再次调整复位，针对部分游离骨块，可加用克氏针作撬拨复位并行内固定，克氏针尾可留置于体外。直到C臂透视显示骨折复位固定满意，拧紧外固定支架螺钉，无菌敷料包扎伤口。

1.3 术后处理 术后观察手指末梢血运及感觉，一般术后1～3 d进行第一次伤口换药，以后使用无菌纱布包裹外固定支架螺钉，每天在钉孔点酒精。手术1 d后开始指导手指功能锻炼，在住院期间完成第一次X片复查。在术后1～2周时进行第二次X片复查，检查骨折有无复位后丢失，术后3～4周进行第三次X片复查，检查骨折愈合情况及调整外固定支架，将其由掌屈位固定调整为腕背伸功能位。此时可进行手掌握持物等动作，但严禁腕关节旋转活动。以后每两周复查一次，根据骨折愈合情况，术后6～8周拆除外固定支架。

2 结果

本组31例均获随访，随访时间2～12个月，平均8个月。所有病例均骨折愈合，未出现伤口感染，无一例指伸肌腱损伤及桡神经损伤。一例出现术后掌侧面游离骨块复位丢失，再次发生移位，但并未累及关节面。骨折愈合后按Dienst功能评估标准评分结果：优10例，良18例，中3例，差0例。

3 典型病例

谢某，男，56岁，高处坠落伤导致右桡骨远端粉碎骨折(见图1、图2)，合并开放外伤及胸部外伤，行右桡骨远端骨折外固定支架固定+部分切开辅助有限内固定治疗(见图3、图4)，骨折复位固定良好，伤口愈合良好，复诊时根据X片所示骨折愈合情况可以调整腕关节背伸角度(见图5)。

图1 骨折正位X片

图2 骨折侧位X片

图3 术后正位X片

图4 术后侧位X片

图5 伤口拆线后照片

3 讨论

以往对桡骨远端骨折，国内大多采用保守治疗，如手法复位小夹板或石膏外固定，且多能取得较好效果。这是因为大部分桡骨远端骨折患者均为老年人，其损伤机制多为低能量损伤且关节面移位者少，所以通过手法复位纠正掌倾角、桡偏角并予石膏固定后，虽有关节活动度减少，手指僵硬等后遗症，但老年患者对腕部骨折后功能要求较低，故仍可令大多数老年患者感觉满意，但对于高能量损伤致青壮年患者的桡骨骨折，尤其是累及关节面的骨折，应该通过手术使骨折尽可能达到解剖复位[1]。桡骨关节面移位小于1 mm时，发生创伤后关节炎的概率小于11%，反之则高达91%，关节面残留移位、应力中心的转移、关节软骨的退行性变、腕的位置和运动发生变化，是造成创伤后骨性关节炎并影响腕关节功能的主要原因[2]。必须尽可能的纠正关节面的骨折移位，避免骨折后关节炎的发生。单纯的手法复位后再使用石膏固定，会出现关节面骨折复位后再发移位，固定不稳，所以应选择手术治疗。目前对于桡骨骨折的手术治疗，切开复位内固定为首选方法，但是对于某些粉碎严重难以使用接骨板固定的骨折、合并较大开放伤口及皮肤损伤不适合内固定的骨折，可使用手术复位骨外固定支架固定[3]。

使用可调节外固定支架治疗桡骨远端骨折有以下优点：(1)大部分手术过程不需要切开复位，而是在麻醉下通过手法复位，对于游离的骨片则可以进行有限的切开及加用克氏针固定。手术损伤小，尤其是手术本身对骨折区域血供基本无破坏，术后骨不连发生风险小于内固定手术；(2)固定效果优于传统石膏固定，尤其是桡骨短缩移位的骨折、关节面粉碎的骨折在石膏固定后常发生再次移位短缩，且石膏固定后发生手指僵硬、活动不佳。骨外固定支架联合有限的克氏针内固定可以维持桡骨长度，防止游离骨块再次移位[4]；(3)可调节角度的外固定支架在固定3～4周后可以无需手术，直接调节外固定支架连接杆上的角度调节旋钮即可调节腕关节的活动，有利于早期的功能锻炼，较少关节僵硬的发生。

通过外固定支架手术固定治疗桡骨远端粉碎骨折可达到较满意的效果，但其本身也有一定的局限性，如对于骨质正常且关节面粉碎不严重的患者，其复位效果要较切开复位内固定术差，与接骨板内固定手术相比，也不利于早期腕关节功能锻炼[5]。所以，我们认为外固定支架复位固定手术与接骨板内固定手术各有其适应证，并不能替代接骨板内固定手术。

[1]闫合德,高伟阳,李志杰,等.桡骨远端骨折的个体化治疗及其临床意义[J].中国骨伤,2006,19(4)：211-213.

[2]于金河,李增炎,彭阿钦,等.桡骨远端关节内骨折对腕关节影响的生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(4)：252-254.

[3]张传毅,马 毅,王章富,等.掌侧“T”形钢板和外固定支架治疗尺桡骨远端复杂骨折的疗效分析[J].中国骨伤,2010,23(8)：575-577.

[4]孙 磊,侯金勇,毕宏政.外固定支架结合有限切开植骨内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(1)：82-83.

[5]李国强,张希彦,张永飞,等.外固定架与切开复位内固定治疗桡骨远端关节内骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2)：128-129.