年轻女性早期子宫内膜癌临床高危因素分析

岑立微 王莉

（复旦大学附属妇产科医院妇科，上海 200080）

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）是妇科最常见的恶性肿瘤之一，多见于围绝经期或绝经后妇女，但近年来，随着生活水平的提高以及饮食结构、生育观念等的变化，EC发病率显著升高，年轻妇女患内膜癌的比例为2%～14%［1］。早期识别、早期诊断EC，对进一步的治疗起着至关重要的作用。本文通过回顾性分析近4年本院收治的48例年轻女性早期EC的临床资料，并与同期收治的80例子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）作对比，探讨年轻女性早期EC的临床高危因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2011年12月我院收治年龄≤40岁的早期（IA，IB期）EC患者48例（研究组），年龄24～40岁，平均年龄36.21岁，其中子宫内膜样腺癌46例（95.8%），透明细胞癌1例（2.1%），浆液性腺癌1例（2.1%）。以同期收治的年龄≤40岁的80例EP作为对照组，年龄17～40岁，平均年龄35.12岁。

1.2 诊断标准和方法

1.2.1 EC分期：采用国际妇产科联盟2009年修订的EC手术病理分期标准，早期包括IA及IB期。

1.2.2 多囊卵巢综合症诊断标准：采用2003年鹿特丹标准：［2］（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素血症临床表现（和）或生化表现；（3）卵巢的多囊样改变（任何一侧卵巢同时存在≥12个直径2～9 mm的卵泡或单侧卵巢体积＞10mL）。上述3条中符合2条，排除其他高雄激素疾病，即可诊断为多囊卵巢综合症。

1.2.3 月经过多：月经量大于80mL。月经紊乱：月经经量、经期、周期均异常。月经稀发：月经周期超过35 d。经期延长：经期超过7 d。月经失调：包括上述各种情况［3］。

1.2.4 肥胖：采用亚洲成人根据体质量指数（BMI）对体质量的分类，BMI≥25称为肥胖。

1.3 统计学处理 采用SPSS软件进行t检验、χ2检验和Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 相关危险因素 研究组体质量指数≥25者20例（42%），不孕不育者18例（36%），平时月经稀发者14例（29%）；对照组分别为28例（35%）、17例（21%）、6例（8%）。两组合并糖尿病者分别为3例（（6%）和1例（1%），高血压分别为7例（15%）和2例（3%），多囊卵巢综合症分别为6例（13%）和1例（1%），肿瘤家族史分别为3例（6%）和3例（4%）；两组不孕不育、平时月经稀发、合并高血压、多囊卵巢综合症患者比例的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 临床表现 研究组主诉月经过多伴经期延长15例（31%），月经紊乱20例（42%），月经稀发9例（19%），伴下腹痛4例（8%），阴道排液1例（2%），检查发现宫腔占位2例（4%）；对照组分别为8例（1%）、15 例 （19%）、3 例 （4%）、0 例、0 例、44 例（55%）；两组相比，月经过多伴经期延长、月经紊乱、月经稀发患者比例的差异有统计学意义，见表2。

表1 两组相关危险因素的比较n（%）

表2 两组临床表现的比较n（%）

2.3 实验室及辅助检查 研究组贫血者8例（17%），（其中重度贫血2例，中度贫血5例，轻度贫血1例）；对照组仅有轻度贫血2例（1%）。研究组B超提示宫腔内实质结构者19例（40%），内膜回声欠均者25例（52%），无明显异常4例（8%）；对照组分别为74例（93%）、5例（6%）、1例（1%）；差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组贫血及B超检查的比较n（%）

2.4 Logistic多因素回归分析显示 平时月经稀发、月经过多伴经期延长、月经紊乱及月经稀发的患者内膜癌的发病风险分别增加2.1倍、4.0倍、3.6倍及4.3倍。见表4。

表4 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 年轻女性早期EC与EP发病的相关危险因素比较 高血压、糖尿病、肥胖被称为宫体癌三联征。但40岁以下年轻女性多无此三联征的典型表现，Gao等［4］研究52例≤45岁的EC，发现合并肥胖者占29%，无患者合并糖尿病及高血压，说明年轻患者的发病可能与肥胖有关，而与高血压、糖尿病关系不大。罗雪梅等［5］研究中，单因素分析显示肥胖、高血压和糖尿病与EP发病有相关性，但多因素分析显示无相关性。本研究中，肥胖患者高达42%及35%，提示EC及EP的发病均与肥胖有关。因在肥胖妇女，肾上腺分泌的雄烯二酮经脂肪组织内芳香化酶作用而转化为雌酮；脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平越高，因而造成持续性雌激素的影响。本文显示高血压与EC的发病相关，但总体来说年轻女性患高血压者较少。年轻女性EC病因多被认为与内源性雌激素水平紊乱及使用外源性雌激素有关，无排卵、不孕不育及多囊卵巢综合症是年轻女性EC的高危因素。长期不排卵使雌激素持续作用，子宫内膜处于增生状态，缺乏孕激素的对抗与调节，久之导致增生过长及癌变；且多囊卵巢综合症患者体内雄激素也比正常妇女增加3～4倍，雄激素可转换为雌酮，进而导致内膜增生或增殖［6］。罗雪梅等［5］研究显示，异常子宫出血，不孕与EP的发生无关。而Shckeir等［7］在研究不孕患者的宫腔病变中发现高比例的EP，故提示EP可能是引起不孕的一个独立原因。本文中EP患者虽然不孕不育者达21%，但多因素Logistic回归分析显示两者无相关性，故不孕不育是否是EP的高危因素值得进一步探讨。

3.2 年轻女性早期EC与EP的临床特征比较 年轻女性EC多表现为阴道不规则流血、不同程度的月经失调或功能性子宫出血，月经失调在年轻女性EC的发生率为97.9%［8］。本研究显示，月经失调者占92%，与文献报道相似。本研究月经失调以月经过多伴经期延长、月经紊乱及月经稀发为主，其使内膜癌的发病风险分别增加4.0倍、3.6倍及4.3倍，且有17%的患者继发贫血，这可能与肿瘤细胞生长活跃、侵蚀内膜间质血管有关。Dreisler等［9］报告，235例EP患者中82%无症状；本研究55%的EP患者无症状，但32%月经失调患者中贫血仅占1%，这可能因为EP是由于内膜腺体和纤维间质局限性增生而形成瘤样病变，其生长缓慢。故对于月经过多、经期延长或月经紊乱等伴有贫血者，应警惕EC。辅助检查的方法中，彩色多普勒超声是妇科最常用的检查手段。Kurjak等［10］发现，正常子宫内膜也可以显示为内膜不均并伴有月经异常，但无血流显示；如内膜有低阻丰富的血流信号，则提示有子宫内膜恶变的可能。本研究中，52%的EC患者内膜回声欠均，但因有些病例未注明血流情况，故无法统计，尚待进一步研究。一般认为，B超提示宫腔内实质结构血供丰富，与肌层边界不清，则恶性病变的可能性较大；EP超声多表现为高回声团块，边界清晰，其内多数无血流信号。进一步的诊刮或宫腔镜检查是目前公认的EC及EP诊断的金标准。

综上所述，早期EC与EP在临床上有相似之处，但EC有其特有的临床表现。应重视与EC发病有关因素的收集，对于肥胖、不孕不育、长期月经稀发、有高血压或多囊卵巢综合症等病史、月经失调尤其月经过多伴经期延长、月经紊乱伴有贫血者及月经稀发者，如B超提示宫腔实质结构或内膜回声欠均，应高度警惕有无EC，尽早行诊刮或宫腔镜检查，以便早期诊断、合理治疗。

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［5］罗雪梅，程秋蓉.子宫内膜息肉发病的相关因素研究［J］.中国全科医学，2010，13（2C）：588－598.

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［10］Kurjak A，Zalud I.The characterization of uterine tumors by transvaginal color Doppler［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1991，1（1）：50－52.