三部六病讲座（五）——三部六病中的十二单证、合证、兼证与合病

马文辉 姚博

（山西中医学院附属医院三部六病研究室，太原030024）

三部六病讲座（五）
——三部六病中的十二单证、合证、兼证与合病

马文辉 姚博

（山西中医学院附属医院三部六病研究室，太原030024）

三部六病；《伤寒论》；单证；合证；合病

三部六病辨证论治理论体系将人体划分为三个既相互独立又相互联系的系统，即三部；每部中皆有寒、热、虚、实四类不同性质的病理反应，三部之中共计有十二单证。

同一部中阴阳属性相同的两种单证（如热证与实证，或虚证与寒证）相互复合称为六证；同一部中四种单证共存，表现为非寒、非热、非虚、非实的病证称为部证；同一部中阴阳属性不同的两个单证（如寒证与实证或，虚证与热证）相互复合或不同部位（两部或三部）的单证相合复合称为合证；六证或部证与其它部的单证相互复合称为兼证；不同部中的六证相互复合称为合病；六证、合证、兼证、合病、部证共存时称为杂病。

十二单证是组成病证的基本单元。六证、部证与十二单证相互复合可推演出合证、兼证、合病、杂病。所谓：病位虽广，不出表里枢三部，病性复杂，不越寒热虚实四性。十二单证的不同组合方式可以涵盖机体所有的病证，机体可能出现的证型概率为4095种（C12+C12+……+C12+C12=4095），充分体现了辨证论治的规范化和数列化。

1 十二单证

十二单证由六证分化而来，此处仅以表格形式罗列各单证的主证、治则、主药、类药和参考方剂。

表1 十二单证的主证、治则

2 合证

合证由十二单证复合而来，可为两个单证相复合，也可为多个单证相复合。《伤寒论》中麻黄汤证为表寒、表实两证相复合；麻黄附子甘草汤证为表实、枢寒两证相复合；附子泻心汤证为枢寒、枢热、里热三证相复合。现以医案阐释合证的证治。

【医案举例】

沈某，男，30岁。工伤导致高位截瘫，因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓水稀薄。其过午发热，已逾七日，体温达39℃，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖仍冷不止。服扑热息痛片仅暂时有效。定时发热当用柴胡剂，日晡发热当用承气类，但本证未见其他里部、枢部症状。无汗为表实，当用麻黄；恶寒为表寒，当用桂枝。故予麻黄汤原方一剂，患者药后大汗出，热遂解，次日中午，热未再发。次发热为邪气蕴于肌表，非褥疮感染引起，故使用麻黄汤汗出淋漓，热即退。

3 兼证

兼证由六证与十二单证复合而来。《伤寒论》中桂枝加葛根汤证为表阴证兼见表热证；桂枝加大黄汤证为表阴证兼见里热证；白虎加人参汤证为枢阳证兼见枢虚证；柴胡加芒硝汤证为枢部部证兼见里实证。现以医案阐释兼证的证治。

【医案举例】

刘某，女，77岁。今冬某日，两彪形大汉负一老妪乞余诊治。谓半月前脘腹胀痛，恶心呕吐。乡医点滴先锋霉素七天，毫无起色，遂进城住院。诊断为：急性胆囊炎；双侧附件区液性病变性质待查；水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天，每况愈下，已发病危通知书，建议转上级医院诊治。家属虑及患者年事已高，大限将至，已备后事，然又不忍视而待毙，遂来求诊。观其病骨支立，色夭少泽，瞑目不语，呼之，眼睁有神，答问之声虽微，然语有轮次，询之身无寒热，嗌不容谷，强食之，必吐出，吐出物为黑红色黏液，嗳逆频频，十余日未得如厕，小便不利，口干不苦。舌淡红，苔黄腻，脉沉弦细弱。腹诊：腹皮薄软，心下痞满，右胁下硬满，左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒按。此患者枢部部证与里实证并见，枢部部证当用小柴胡汤，里实证当用芒硝，故予柴胡加芒硝汤加减治疗。患者未时服药，服后时许，肠鸣腹痛甚剧，阖家惶恐，子夜吐泻并作，先下黑色燥粪，后泻脓状黏便。次日患者精神大好，饥而索食。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.65.）

4 合病

合病由不同部位的六证复合而来，在合病中，有阳病与阳病相合者，有阴病与阴病相合者，有阴病与阳病相合者，有三部相合者，有二部相合者。《伤寒论》中麻黄升麻汤证为表阴证、枢阳证、里阴证三证复合。现以医案阐释合病的证治。

【医案举例】

史某，女，52岁。患者1年前感冒后出现咳嗽症状，起初并未介意，但咳嗽持续2月始终未缓解，反有加重趋势，遂就诊于当地医院，诊断为“间质性肺炎”，并使用激素治疗，然效果并不明显，遂经人介绍就诊于我科。来诊时患者动则气紧咳嗽，无痰，对异味敏感，前半夜胸憋气紧明显，容易感冒，眼糊，手指僵，大便干，一周一次。舌淡红苔厚，脉滑。手指僵为表阴证，当用当归、桂枝；邪气日久进入枢部化热为枢阳证，当用黄芩、石膏、知母、麦冬、升麻；大便干为里阴证，当用苍术、干姜；麻黄专为咳嗽而设。故与麻黄升麻汤加减治疗。患者服药15剂症状即有明显改善，其后2日1剂，至今已服药160余剂，患者整体状况良好，病情未再反复。（该医案来自于2009年12月23日至2011年5月19日马文辉老师的门诊病例）

复习思考题：

1.十二单证、六证、部证、合证、兼证、合病、杂病的概念各是什么？

2.试分析《伤寒论》中各方剂归属于三部六病辨证论治理论体系中哪一部分？

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.053

1672-2779（2012）-05-0073-02

：韩世辉

2012-01-05）