我院常见致病菌耐药特点及用药分析

赵翠红，汤 进

随着抗菌药物不断应用于临床，细菌的耐药性随之增高，参考细菌的药敏实验数据，正确选择抗菌药物，在有效控制感染的同时，可减少耐药菌株的产生。通过对我院10251例患者的3424株阳性标本进行统计，根据细菌耐药监测结果分析，给临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 标本来源 我院2011年10251例住院及门诊患者细菌培养得到的3424株非重复细菌。

1.1.2 鉴定药敏系统 所有分离菌株采用美国德灵WalkAway 40SI全自动细菌鉴定仪和法国梅里埃API手工鉴定系统进行鉴定。

1.1.3 药敏纸片 抗菌药物纸片为英国Oxoid公司产品。

1.1.4 培养基 药敏实验用MH琼脂，HTM琼脂，血MH琼脂均选用英国Oxoid公司产品。

1.2 方法

1.2.1 药物敏感性实验 MIC法采用美国德灵WalkAway 40SI全自动细菌鉴定仪自动分析，纸片扩散法按美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的纸片扩散法进行。质控菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC25922、ATCC29213)、粪肠球菌(ATCC29212)、肺炎链球菌(ATCC49619)、流感嗜血杆菌(ATCC49247)，药敏方案依据CLSI规定制定。

1.2.2 超广谱β内酰胺酶(ESBL)的检测 采用CLSI推荐的ESBLs的纸片扩散法确证实验。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌的检测 采用CLSI推荐使用的30μg头孢西丁纸片法进行检测。

1.2.4 药敏结果的判读 依据2010年CLSI的抗菌药物敏感性实验执行标准M100-S20。

1.3 统计学方法 数据统计分析采用Whonet 5.4中文版软件结合手工统计。

2 结果

2.1 感染前10位的菌株种类 我院监测的3424例阳性标本，其中大肠埃希菌排名第一，是院内感染的主要致病菌，其次是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。见表1。

2.2 常见致病菌耐药种类及耐药率 我院监测的3424例阳性标本耐药种类及耐药情况统计，大肠埃希菌耐药率最高，其次是表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，见表2。

表1 感染前十位的致病菌种类(n=3424)

2.3 常见革兰阴性菌对临床常用抗菌药物耐药结果 见表3。

2.4 常见革兰阳性细菌对临床常用抗菌药物耐药结果 见表4。

3 讨论

2011年临床分离细菌10251株，阳性标本3424株，阳性率33.4%，其中革兰阴性菌占60%。由此可见，大多数院内感染的致病菌属于革兰阴性菌，且大部分耐药。

大肠埃希菌是院内感染的主要致病菌，耐药率(ESBL)也最高，为73.5%。ESBL能水解第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素，而碳青霉烯类结构不受ESBLs影响［2］。我院监测也显示，大肠埃希菌对亚胺培南敏感，对含酶抑制剂的复合制剂耐药率较低，依据监测，产ESBL的大肠埃希菌可选用亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/棒酸等;对非产ESBL大肠埃希菌，除以上抗菌药物外，头霉素、氨基糖苷类结构受ESBL影响较小，例如:头孢西丁、丁胺卡那等耐药率低于15%，可依据药敏选用。

表2 常见致病菌耐药种类及耐药率

表3 革兰阴性菌对临床常用抗菌药物耐药分布(%)

表4 常见革兰阳性细菌对临床常用抗菌药物耐药率(%)

肺炎克雷伯菌耐药率(ESBL)也较高，达61.7%。产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类敏感，对酶抑制剂复合制剂耐药率较低［3］，可选用亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、阿莫西林/棒酸等;对非产ESBL大肠埃希菌，除了以上抗菌药物，还可选用部分敏感的氨基糖苷类、头霉素和氟喹诺酮类，例如:丁胺卡那、头孢西丁、左氧氟沙星、加替沙星等，耐药率低于15%。

铜绿假单胞菌耐药情况比较严重，呈多重耐药。天然抵抗多种抗菌药物，初代敏感的菌株在治疗3～4 d后可能发生耐药，最多见于免疫力低下的住院患者［4］。本研究监测结果显示，铜绿假单胞菌仅对极少数碳青霉烯类(亚胺培南)、三代头孢(头孢他啶)、四代头孢(头孢吡肟)耐药率在15%～17%，相对较低，其他均高度耐药。

鲍曼不动杆菌耐药性极强，耐药情况较严重［5］。我院监测显示，其仅对多黏菌素敏感，对亚胺培南耐药率21%，对全部青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类高度耐药。鲍曼不动杆菌感染建议选用碳青霉烯类(亚胺培南西司他丁)、含酶抑制剂复合制剂(替卡西林/棒酸)等，必要时联合阿米卡星、左氧氟沙星、利福平等，甚至使用多粘菌素。

金黄色葡萄球菌具有较强的抵抗力。美国疾病控制中心报道，由金黄色葡萄球菌引起的感染占第2位［6］，仅次于大肠埃希菌。新出现的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)被称作超级细菌，几乎能抵抗所有的抗菌药物，仅对万古霉素敏感［7］。金黄色葡萄球菌在我院排名第7，耐药率(MRSA)为27.1%，对万古霉素、利萘唑胺敏感，对氯霉素、磺胺类、利福平耐药率较低。金黄色葡萄球菌是感染较常见的致病菌，针对不耐药的金黄色葡萄球菌可选用的抗菌药物，例如:头孢唑林、红霉素、克林霉素、青霉素、复方磺胺甲噁唑等;耐青霉素酶的金黄色葡萄球菌所致感染可以选用苯唑西林、氯唑西林及含酶抑制剂复合制剂;MRSA可选用万古霉素、替考拉宁、利萘唑胺等;其他抗菌药物建议结合药敏及抗菌药物特点选用。

肺炎链球菌对大环内酯类、四环素和复方磺胺耐药，对万古霉素、头孢噻肟敏感，对左氧氟沙星、青霉素耐药率较低［8］。肺炎链球菌所致感染可选用敏感且安全的抗菌药物，一般感染可选用头孢菌素类(头孢噻肟钠)、喹诺酮类(左氧氟沙星)、青霉素等，严重感染可选用糖肽类(万古霉素)等。

综上所述，加强细菌耐药监测，明确致病菌，结合药敏结果合理选用抗菌药物，是保证治疗安全、有效，降低细菌耐药和不良反应等药源性疾病的有效途径。

［1］Paterson DL.The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant pseudomonas aeruginosa and acinetobacter species［J］.Clin Infect Dis，2006，43(2):S43-S48.

［2］王云凤.大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率的变迁［J］.中华全科医学，2011，21(9):1216-1219.

［3］伍国达.2008-2010年肺炎克雷伯菌的耐药趋势分析［J］.医药前沿，2011，9(22):176-179.

［4］周田美.铜绿假单胞菌耐药性分析及耐药基因检测［J］.中华临床感染病杂志，2009，14(3):312-315.

［5］蒲海.泛耐药鲍曼不动杆菌的监测及临床对策［J］.检验医学与临床杂志，2011，6(19):1771-1775.

［6］王凤玲.金黄色葡萄球菌杀白细胞素及基因的研究进展［J］.中国误诊学杂志，2007，7(21):4693-4694.

［7］赵德军.老年患者下呼吸道感染MRSA流行趋势及耐药监测［J］.西南军医杂志，2008，23(3):3345-3348.

［8］汤进.汉中地区2010年细菌耐药性监测分析［J］.检验医学与临床，2011，8(14):1672-1677.