我院微生态制剂在慢性肝病治疗中的应用评价

覃燕玲

慢性肝病主要包括慢性病毒性肝炎和肝硬化，易导致肠道微生态失衡［1-2］。通过补充微生态制剂，可以纠正肠道微生态失衡状态，改善肝脏功能，减少并发症的发生，对慢性肝病的治疗起着重要作用。因此，临床上已经逐渐应用于慢性肝病的治疗中。为了解微生态制剂在慢性肝病治疗中的应用情况，笔者回顾性调查2010年1-12月，我院感染科、肝胆外科使用微生态制剂的慢性肝病住院患者病历171份，通过自定的标准评价该类药物使用情况，旨在为临床合理使用该类药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择 以双歧三联活菌胶囊、口服双歧杆菌嗜酸乳杆菌肠球菌三联活菌散剂、口服双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片、枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊为关键词，通过医院计算机系统检索我院感染科、肝胆外科2010年1-12月992份住院病历，其中使用微生态制剂病历171份，占 17.23%。男 154例，女 17例，平均年龄44.49岁，最大80岁，最小14岁。

1.2 微生态制剂使用的合理性评判标准

1.2.1 适应证 治疗肠道菌群失调(抗生素、化疗药物等)引起的肠炎、腹泻、腹胀、便秘、消化不良、食欲不振等，至少连续用药4 d;最多用药治疗1个月，若症状仍无改善，应停止用药。用法用量规范与药品说明书相符合。

1.2.2 禁忌证 有微生态制剂过敏史者禁用。

1.2.3 联合用药的合理评价标准 不宜与收敛吸附剂(铋剂、鞣酸、活性炭、酊剂)、碱性药物、胃蛋白酶合剂等联用;避免与抗菌药物同服，如必须同时使用，应隔开时间(≥2 h)服用;应避免两种或多种微生态制剂之间联用。

1.2.4 剂量及用法标准 ①双歧三联活菌:口服:成人2～3粒/次，2～3次/d。儿童:0～1岁0.5粒/次，1～6岁1粒/次，6～13岁1～2粒/次，2～3粒/d(婴幼儿可剥开胶囊，倒出粉末用温开水冲服)。②口服双歧杆菌嗜酸乳杆菌肠球菌三联活菌散剂:口服，用温开水冲服。1～5岁儿童，0.5包/次;6岁以上儿童及成人，1包/次，3次/d。③口服双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片:口服，2～4片/次，2～3次/d。温开水或温牛奶冲服。④枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊:12岁以上儿童及成年:口服，1～2粒/次，2～3次/d。或遵医嘱。

1.3 研究方法 通过调查患者病历，获取有关微生态制剂的临床使用信息，具体调查项目包括:患者年龄、性别、临床诊断、用药目的、用药周期、是否联合使用抗菌药物等。将上述结果进行汇总分析，通过与拟定的微生态制剂使用标准进行比较，评价其合理性。

2 结果

2.1 感染科、肝胆外科微生态制剂使用情况 见表1。

表1 2010年1-12月感染科、肝胆外科微生态制剂使用情况

2.2 微生态制剂用药情况 2010年1-12月感染科、肝胆外科微生态制剂用药周期情况见表2，微生态制剂联合用药情况见表3。

表2 2010年1-12月感染科、肝胆外科微生态制剂用药周期

表3 2010年1-12月感染科、肝胆外科微生态制剂联合用药情况

3 讨论

3.1 微生态制剂在慢性肝病治疗中的作用和机制 慢性肝病时，由于免疫功能低下、胆汁分泌异常、消化不良、门静脉高压等原因，使肠道淤血、肠粘膜水肿、肠蠕动减慢，肠道中常驻菌(双歧杆菌、拟杆菌)数量明显减少或消失，路过菌大量繁殖，转为优势菌，肠道微生态失调，从而引起腹胀、腹泻、便秘等临床症状［2-3］。

我院慢性肝病患者使用的微生态制剂主要包括枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊(美常安)和双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片(金双歧)，前者含有枯草芽孢杆菌和粪肠球菌，后者含有长型双歧杆菌、保加利亚乳酸杆菌及嗜热链球菌。粪肠球菌繁殖迅速，对致病菌抑制作用强;枯草芽孢杆菌能产生多种消化酶、溶菌酶和抗菌化合物，能够促进消化吸收，抑制变形杆菌属、大肠杆菌属、葡萄球菌属等有害菌。保加利亚乳酸杆菌和嗜热链球菌分别为微需氧和兼性厌氧菌，能为长型双歧杆菌创造一个无氧的生长环境，三者协同作用，在肠粘膜表面形成一道生物屏障，阻止致病菌对人体的侵害。两种药物不仅能重建宿主肠道菌群间的微生态平衡，还能抑制肠内腐败菌对蛋白质的分解，酸化肠道，减少肠道中内毒素和氨的产生及吸收，具有护肝、保肝、辅助治疗肝性脑病和帮助消化、增进食欲的作用，从而达到治疗慢性肝病的治疗目的。

3.2 微生态制剂用药适应证的合理性评价 根据药品说明书的适应证规范用药是评价是否合理用药的重要依据之一。在本次调查中，医师开出枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊和双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片的医嘱，给药途径、用药日剂量和用药次数均与药品说明书相符合，说明用法用量规范。84.21%住院患者用药目的明确，93.57%住院患者用药周期≤30 d，符合用药适应证，说明大多数住院患者用药合理。但也存在用药周期过长或过短的不合理情况，本次调查用药周期最长为53 d，有19.3%的住院患者用药周期＜4 d。用药周期超过30 d仍不能改善临床症状，说明药物治疗效果可能不佳，或还有其他一些原因造成同样的临床症状，需要临床医师反思诊治策略是否妥当或进一步检查给予明确。一般口服微生态制剂后，次日即可从服用者的粪便中检出口服菌种，第4日菌量达到高峰，第8日恢复正常常驻菌［4］，若用药周期过短(＜4 d)，口服菌种菌量未能达到优势数量，药物的疗效未能充分发挥，不能达到用药治疗的目的，用法欠合理。本次调查中近1/5的住院患者存在用药周期过短的情况，一方面，说明不少临床医师尚未意识到此用法属于不合理用药;另一方面，说明临床药师应该深入临床，经常跟进临床实际，开展与临床相关的合理用药评价，及时为临床服务，这也是临床药师开展工作的方向之一。

3.3 微生态制剂联合用药的合理性评价 微生态活性制剂对临床上使用的大多数抗生素都敏感［5-6］，抗生素与微生态制剂联合应用容易导致后者失效或疗效降低，因此，微生态活性制剂一般不宜与抗菌药物同时应用。但慢性肝病患者由于免疫力低下常常并发自发性腹膜炎等感染，临床治疗时又必须使用抗生素来控制感染，故只能采取“边控边调”的治疗策略。研究表明，抗生素对间隔2～3 h后的微生态活性制剂影响较小，所以主张间隔2～4 h错时用药［7-9］。本次调查联合用药中，12.05%在应用抗生素时未能做到间隔2 h的最低要求，属于不合理用药。分析其原因，根据目前医护人员的分工和工作性质，除了医生因素之外，在护士执行环节上出现间隔时间过短可能性更大。所以，要在护理人员之间加大合理应用微生态制剂宣传和交流。

联合用药中，本组资料有3.91%为微生态活性制剂与碳酸铝镁、复方氢氧化铝等收敛吸附剂联合用药。由于铋剂、鞣酸、活性炭、酊剂等具有抑制、吸附或杀灭活菌作用，所以微生态制剂和这些收敛吸附剂配伍是不合理的。但笔者认为与蒙脱石散合用是合理的，因为蒙脱石散除了有收敛吸附作用之外，更重要的是能平衡正常菌群，扶助活菌生长，与粘液蛋白相互作用，形成有效的粘膜屏障［10-11］。

本组资料显示，微生态活性制剂与促消化类药(胃蛋白酶合剂和胃肠促动力药)联合应用占有较大比例(27.69%)。胃蛋白酶合剂一般在pH值1.5～2.5酸性环境中发挥促进消化、增进食欲的作用，在这种酸性条件中，微生态活菌难以生长和繁殖，尽管这类联合用药所占比例很小，但也属于不合理用药。若与胃肠促动力药联用，则能加快微生态制剂通过胃液酸性环境到达肠道的时间，有利于微生态制剂迅速发挥作用，两者有协同效应，属于合理配伍［12］。胃肠促动力药占联合用药首位，提示我院临床医师在胃肠促动力药物与微生态制剂联合用药方面普遍意识较强并积累了一定的经验。

微生态活性制剂在肠道内的作用机制类似，临床上应避免两种或多种微生态活性制剂联合使用，以达到最佳的成本-效果比，但如果是活性制剂与死菌制剂(如乳酸菌素)或益生元制剂(如乳果糖)搭配合用则值得推荐。乳酸菌素能够选择性杀死肠道致病菌，乳果糖作为肠道有益菌的营养物质，共同促进肠道有益乳杆菌和双歧杆菌的生长和繁殖，平衡肠道菌群，它们之间具有协同作用［13］。本次调查未发现微生态活性制剂的联用现象，与乳果糖联用较多，未见与死菌制剂乳酸菌素联用，提示临床医师可能缺乏这方面的知识或信息。

微生态制剂安全性高、副作用小，使其在临床上广泛应用，难免会产生过度使用以及不合理用药的现象，目前，临床药学界还没有统一的合理应用评价标准。笔者根据相关文献研究，自定评价标准，对我院2010年进行的回顾性调查分析显示，大部分用药是合理规范的，但仍然存在一些问题，主要体现在联合用药方面，这可能与开展微生态制剂体内、体外和其他药物相互作用的研究较少、微生态制剂相关的药代动力学和菌种的活性资料还不完善等有一定关系。目前，对微生态制剂的使用没有病原学方面的要求和标准，临床医师用药大多数为经验用药，是否应该参考抗菌药物使用建立一个病原学相关的客观标准(例如粪便球/杆比例、内毒素检测等指标)来准入，有待进一步研究。

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