连续腰麻与腰-硬联合麻醉用于下肢手术的临床对比研究

浦鹏飞 阎位明 桑 达 艾莎杜

1.广西壮族自治区北海市中医院麻醉科，广西北海 536000；2.广西壮族自治区桂林市人民医院手术室，广西桂林 541002；3.尼日尔马拉迪省中心医院麻醉科，尼日尔马拉迪 999056

连续腰麻是国内近年引进的一种新型麻醉方法，该麻醉 方法于蛛网膜下腔通过Spinocath导管针留置导管并间断注入小剂量局麻药来达到持续麻醉的目的。其不但具有传统腰麻起效快和效果佳等优点，还具有麻醉用药量少、镇痛效果好、麻醉时间可控制和术后头痛及循环呼吸抑制等不良并发症少等优点[1]。通过微导管调节麻醉平面的连续腰麻，可同时达到满足手术要求及降低因麻醉引起的不良生理功能改变的目的[2]。本研究通过对70例拟行骨科下肢手术患者应用连续腰麻和腰-硬联合麻醉的临床效果、麻醉用药量、血流动力学改变、术后并发症等情况进行对比分析，现报道如下：

表1 两组麻醉前后平均动脉压、心率和血氧饱和度变化比较（x±s）

1 资料与方法

1.1 一般资料

经尼日尔马拉迪省中心医院医学伦理委员会讨论同意后，收集2009年12月～2011年12月拟行下肢手术ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者70例，在患者知情并签署知情同意书的情况下，将患者随机分为连续腰麻组（CSA组）和腰-硬联合麻醉组（CESA组），各35例。CSA组男20例，女15例；年龄38～84 岁，平均（52.4±8.5）岁；身高 157～182 cm，平均（168.3±14.8）cm；体重 49.6～85.9 kg，平均（65.4±11.7）kg。 CESA 组男19 例，女 16 例；年龄 39～85 岁，平均（53.9±7.8）岁；身高 158～184 cm，平均（169.3±15.3）cm；体重 52.3～87.8 kg，平均（67.1±10.9）kg。手术种类股骨骨折内固定术20例，胫腓骨骨折内固定术17例，截肢5例，全髋关节置换术10例及股骨头置换术18例。对于存在脊柱畸形导致导管置入困难、穿刺部位感染、痴呆、贫血、凝血功能异常、神经系统疾病及严重心、肝、肺、肾等疾病不能耐受手术患者予以排除[3]。两组性别、年龄、身高、体重等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者进入手术室后常规低流量吸氧，监测心率、血压和血氧饱和度，同时建立静脉通路并输注复方林格液300～500 mL扩容。CSA组：患者取患侧向上侧卧位后选取L2～3或L3～4椎间隙并采用硬膜外改良Touhy法行硬脊膜外穿刺，穿刺成功后于穿刺针内腔置入Spinocath导管针，将针芯刺入蛛网膜下腔后，插入导管的同时拔出腰麻针，于蛛网膜下腔内留置导管1～2 cm并于其末端通过直径为0.2μm的过滤器接注射器。妥善固定后嘱患者平卧，向导管内匀速注射0.5%左旋布比卡因（珠海润都民彤制药有限公司生产，国药准字：H20050403）1.2 mL。CESA组：患者取患侧向上侧卧位后选取L2～3或L3～4椎间隙并选用腰麻-硬膜外联合穿刺针，穿刺成功后以0.1 mL/s的速度匀速向蛛网膜下腔头侧端注入同样的0.5%左旋布比卡因2 mL，完成注药后向头侧端硬膜外腔置入导管3 cm并保持原位10～15 min。两组患者术中视阻滞情况及手术需要，适量追加麻醉药以达到满意的麻醉效果。

1.3 术中处理及麻醉效果评定

术中若血压下降且收缩压下降程度大于基础血压的20%或低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时给予麻黄素5～10 mg；心率下降且低于55次/min时给予阿托品0.3～0.5 mg；若出血量过大视术中具体情况给予输血。观察并记录麻醉给药前（T1）、麻醉后 30 min（T2）、麻醉后 60 min（T3）、术后（T4）及麻醉后最低值（T5）时的平均动脉压、心率和血氧饱和度等指标；每隔1 min采用针刺法和改良Bromage分级法评定感觉及运动神经阻滞情况；同时观察并记录两组围术期并发症及副作用的情况。改良的Bromage标准[4]中无运动阻滞者为0级，髋关节被阻滞但膝和踝关节可活动者为Ⅰ级，髋和膝关节被阻滞但踝关节可活动者为Ⅱ级，髋、膝及踝关节均被阻滞者为Ⅲ级。麻醉效果的评定标准[5]：术中安静及无不适主诉者为优，患者轻度不适症状但经对症处理后可完成手术者为良，患者术中不适明显且经处理后不能坚持手术者为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件处理所收集的实验数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉前后平均动脉压、心率和血氧饱和度变化比较

两组平均动脉压T5与术前相比显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而且CESA组较CSA组平均动脉压下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05），心率及血氧饱和度两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组感觉和运动阻滞参数、麻醉效果及Bromage评分比较

两组患者感觉和运动阻滞参数、麻醉效果评定及Bromage评分结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

表2 两组感觉和运动阻滞参数比较（x±s，min）

表3 两组麻醉效果和Bromage评分比较（例）

2.3 两组麻醉后不良反应及辅助药用量比较

CESA组出现低血压、心动过缓、呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应患者明显多于CSA组，差异有统计学意义（P＜0.05），在辅助药麻黄素用量上CESA组显著多于CSA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组麻醉后不良反应及辅助药用量比较[n（%）]

3 讨论

通过本次研究笔者发现，目前接受骨科下肢股骨及胫腓骨骨折内固定术、截肢、全髋关节置换术及股骨头置换术等手术人群以中老年患者为主。这一人群的全身性生理功能开始退化且并发疾病较多，因此对于麻醉和手术的耐受能力相对较差[6]。维持生命体征的平稳是手术成功的关键所在，特别是维持能够保障心、脑、肝等重要功能器官供氧平衡的血流动力学的稳定，所以正确选择麻醉的方式可以为手术的成功保驾护航。

中老年人常常并发多种心脑血管疾病，常因血管贮备降低而引起血流动力学改变[7]。单次腰麻因对阻滞平面控制较差的缺点，常引起血压的大幅度波动，而且受单次用药的麻醉时间限制；连续硬膜外麻醉不但对患者的呼吸及循环等系统引起不良反应，而且由于其属于不完全阻滞常需要加用辅助用药引起呼吸及循环抑制，另外由于中老年人常伴有脊柱的退行性病变会引起阻滞效果不佳、麻醉平面异常和毒性反应等不良现象[8]。腰-硬联合麻醉具有单次腰麻和连续硬膜外麻醉的优点，但易引起生命体征波动大、全脊麻、局麻药中毒及麻醉效果不佳等现象的出现。连续腰麻导管Spinocath管内针的成功应用大大降低了以往腰麻后头痛及神经系统并发症如马尾综合征等的发生[9]。另外本次研究所用的麻醉药为布比卡因的左旋体，即左旋布比卡因，属于长效酰胺类局麻药。硬膜外给药后半小时即可达到血药浓度峰值，其代谢场所为肝脏并经尿液和粪便排泄代谢产物，其具有作用时间长、麻醉效能佳及心脏、神经系统毒性小等优点[10]。

通过本次研究，笔者发现两组心率、血氧饱和度、感觉和运动阻滞参数及麻醉效果评定结果比较，差异无统计学意义，说明两种麻醉方法的麻醉效能相当，均能达到手术要求。而CSA组出现低血压、心动过缓、呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应患者明显少于CESA组，差异有统计学意义（P＜0.05），而且在辅助药麻黄素用量上CESA组显著多于CSA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于蛛网膜下腔阻滞低血压的发生原因可能为被阻滞的交感神经节前纤维引起小动脉扩张、周围血管阻力下降、回心血量减少及心排量降低等。而腰-硬联合麻醉的最高阻滞平面相对较高及达最高阻滞平面时间相对较快等原因引起骨骼肌松弛，从而削弱了其肌泵作用引起回心血量减少并导致血压降低。连续腰麻的分次给药充分代偿了因肌泵作用削弱引起的血流动力学改变[11]。

综上所述，连续腰麻应用于下肢手术具有麻醉用药量少、镇痛效果好、麻醉时间可控制、血流动力学稳定、可控性强及不良反应少等优点，尤其适用于中老年患者的下肢手术。

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