小儿亚急性坏死性淋巴结炎45例临床分析

盛红玲 张秋业

青岛大学医学院附属医院儿科，山东青岛 266003

亚急性坏死性淋巴结炎（SNL）又称为组织细胞坏死性淋巴结炎，是近年才被认识的炎性免疫反应性非肿瘤性淋巴结肿大性疾病，1972年由日本藤本吉秀和菊池昌弘首先描述，原因不明，好发于年长儿，男性为主，多冬季发病[1]，主要表现为高热，浅表淋巴结肿大，外周血白细胞减少。现将1997年7月～2011年6月收治于笔者所在科室并经病理确诊的45例SNL患儿的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例患儿中男31例，女14例，男女之比为2.2∶1，年龄3～14岁，平均（9.04±3.06）岁；11月份～次年2月份发病17例，6月份～9月份发病16例。本组45例患儿均经淋巴结活检明确诊断。

1.2 临床表现

患儿均有淋巴结肿大，43例以颈部淋巴节大为主，单纯腋下淋巴结大及单纯锁骨上淋巴结大者各1例，肿大淋巴结直径1.0～5.0 cm不等，质地中等，边界清晰，活动度好，31例病变淋巴结有轻～中度触痛。

本组中44例存在发热症状，体温38.0～40.3℃，呈弛张热，稽留热或不规则热，持续14～60 d。先发热后淋巴结大者17例，先淋巴结大后发热者11例，同时出现者17例。5例患者发病初期出现颜面和躯干部皮疹，呈斑丘疹或椭圆形红斑，持续1周～1个月不等，单纯肝大2例，单纯脾大5例，肝脾均大3例，均为轻度。

1.3 辅助检查

1.3.1 常规与生化检查 血常规WBC＜4.0×109/L 38例，＞10.0×109/L 2例；10例做外周血涂片检查，4例出现异性淋巴细胞；血沉检查31例，＞20 mm/h 12例，CRP检查30例，＞5 mg/L 21例，其中10例血沉增快并伴有CRP升高；肝功能检查39例，其中ALT增高13例，AST增高16例，白/球比下降8例；心肌酶谱LDH增高31例，CK-MB增高4例。

1.3.2 免疫学检查 本组中28例行血清免疫球蛋白检查，IgG增高11例，下降1例，IgA增高2例，IgM增高2例；补体C3、C4检查16例，1例补体C3降低；29例行T细胞亚群检查，22例CD4/CD8降低，23例CD8升高，11例CD4降低，5例CD3降低；28例行抗核抗体检查，4例阳性；ds-DNA抗体检查23例皆为阴性；类风湿因子（RF）检查4例均为阴性；4例行ENA酶谱检查，1例SS-A，SS-B均阳性。

1.3.3 病原学检查 28例检测血清EB病毒、巨细胞病毒（CMV）抗体，其中EBV-IgM阳性14例，CMV-IgM阳性9例，两种抗体均阳性7例；18例检测血清柯萨奇（COX）病毒抗体，阳性9例；24例检测血清支原体（MP）IgM抗体，16例为阳性；血清ASO检查5例，1例阳性；血清抗结核抗体检查7例均为阴性；肥达试验检查5例均为阴性；血清HBsAg及HCV-IgG检查8例均为阴性；血培养18例均为阴性。

1.3.4 特殊检查结果 28例患儿行腹部B超检查，10例有肝脏和（或）脾肿大，3例腹腔淋巴结肿大；21例行骨髓细胞学检查，13例呈增生性骨髓象，1例呈感染性骨髓象，3例增生减低；5例行心电图及心动地形图检查，1例示二度Ⅰ型房室传导阻滞。

1.3.5 病理检查结果 所有患儿均行淋巴结切除活检，镜下可见多量淋巴细胞与组织细胞呈凝固性坏死并伴大量核碎片，病理学检查符合SNL表现[2-3]。见图1。

图1 淋巴结组织病理切片（HE染色，10×10）

1.4 诊断、治疗

1.4.1 诊断 本病误诊率较高[4-5]，院外拟诊急性上呼吸道感染13例，颈淋巴结炎9例，淋巴瘤1例，传染性单核细胞增多症1例；来院后初诊为SNL 15例，急性上呼吸道感染10例，颈淋巴结炎13例，传染性单核细胞增多症2例，全身型类风湿2例，霍奇金病1例，免疫母细胞淋巴结病1例，川崎病1例；最终45例患儿均被确诊为SNL。其中1例合并系统性红斑狼疮，1例合并支气管炎，2例合并上呼吸道感染，1例合并病毒性脑膜炎，1例合并二度Ⅰ型房室传导阻滞。

1.4.2 治疗 患儿均曾连续或间断给予广谱抗生素治疗（28±14） d，无明显效果。33例确诊后给予泼尼松0.75～1.00 mg/（kg·d）或地塞米松0.2～0.3 mg/（kg·d），治疗1～7 d后体温降至正常，9～33 d增大的浅表淋巴结消失，泼尼松逐渐减量，维持4～8周停药。另12例患儿体温自行降至正常，平均热程（32±15）d。

2 结果

随访40例，时间6个月～5年，复发4例，分别于预后21 d、28 d、14个月和2年复发，1例病后4个月随访时出现低热、颜面部皮疹、口腔糜烂，ANA检查阳性，ds-DAN、Sm阳性，拟诊为系统性红斑狼疮（SLE）。

3 讨论

3.1 病因和发病机制

3.1.1 病毒及其他病原体感染 SNL的病因至今尚未清楚，本组相当一部分患儿存在EBV、CMV或COX病毒及支原体感染，与国外研究结果相符[4]，Charalabopoulos等[7]和Vassallo等[8]分别报道布鲁斯菌病感染和HIV患者可继发SNL，还有学者认为本病与EB病毒慢性感染有关[9]。但是目前没有证据证明这些病毒在SNL的发病中起了作用。由此可见，病毒感染与本病的联系并不肯定，有待进一步的研究。

3.1.2 免疫功能异常 有学者认为SNL是感染所导致的机体免疫平衡紊乱，从而引起的自身变态反应性疾病[10]。本组多数患儿有T细胞亚群及免疫球蛋白的改变，1例同时患有SLE，1例发展为SLE，提示SNL患儿存在免疫功能失调，说明SNL可能是SLE早期表现之一。

3.1.3 基因与遗传因素 SNL发病呈显著的地区性差异，多见于东南亚国家，欧美国家少见[6]。Tanaka等[11]应用PCR对SNL患者和健康日本人进行了MHCⅡ的DNA测定，发现SNL患者DPAI*01和DPBI*0202等位基因的出现频率高于正常对照组，所以DPAI*01和DPBI*0202等位基因的出现频率可能与SNL的易感性有关。有报道称有双胞胎同时发病[12]，表示遗传因素可能是发病机制之一。

3.1.4 细胞凋亡 Nomura等[13]确认在SNL活检淋巴结病理切片中同时存在加速的细胞增殖和凋亡，几乎所有凋亡相关基因如cyclin A2、capase-6、caspase-3的表达均上调，而凋亡抑制基因如Mcl-1、bcl-2均下调，细胞循环相关基因上调，但细胞凋亡与SNL发病机制关系尚不明确。

3.2 临床特征

本病的临床特征可总结如下：（1）发热，热型不定，热程长。（2）浅表淋巴结肿大，以颈部为主，部分可有压痛。肿大淋巴结有几个到十几个不等，质软、活动、无粘连、局部皮肤可有灼热感。（3）部分患者肝、脾轻度肿大，伴不定型皮疹。（4）白细胞减少，且中性粒细胞分类比例及绝对值多有下降。（5）ESR、CRP、肝功能及心肌酶谱等检查结果可异常。（6）病理表现为淋巴细胞变性、坏死，部分细胞母细胞化，组织细胞增生但无中性粒细胞浸润。（7）本病为自限性疾病，病情较长者约1～3个月，预后多良好，可有复发。

3.3 诊断与鉴别诊断

如儿童出现不明原因的发热，淋巴结肿大，粒细胞减少，均应考虑本病的可能，及时行淋巴结活检能于早期明确诊断，避免不必要的检查和治疗，以缩短住院时间。

鉴别诊断：本病需与传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤、结缔组织病、淋巴结结核、伤寒等鉴别[14]。

3.4 治疗与预后

本病行抗生素治疗无效，糖皮质激素可暂时退热，但不宜常规使用，重症病例可短期应用。本组33例患儿经病理确诊后应用糖皮质激素治疗，体温降至正常，增大的浅表淋巴结消失，而仅用抗生素治疗者均无明显效果，热程及淋巴结消退持续时间也较长。

本病预后良好，但部分复发，复发率约占随访患儿的10%，其中2例于1个月内复发，考虑可能与过早停药有关，建议适当延长用药疗程。

总之，SNL为良性自限性疾病，以发热和颈部淋巴结病为主要特征，可出现肝脏、心脏、肾脏及中枢神经系统等多脏器损害，复发率较高；少数病例可合并或转为SLE；激素治疗有效。临床应重视病理活检，早期诊断，早期治疗，并长期随访。

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