全胃切除Roux-en-Y吻合对胃癌合并2型糖尿病术后血糖的影响

阮翊 王勇 武洋

胃癌在全球是发病率为第四位、死亡率为第二位的恶性肿瘤，其基本治疗原则是以根治性手术为主要手段的综合治疗。糖尿病成为严重危害人类健康的慢性疾病之一，随着人们生活水平的提高，其发病率也在逐年增加，其中绝大多数为2型糖尿病。治疗胃癌的同时使患者的糖尿病得到改善，将是外科医生的最佳选择。本文回顾2004年7月至2011年6月因胃癌在平顶山中平能化医疗集团总医院行全胃切除的2型糖尿病患者且术后血糖随访资料完善的46例患者。均行根治性全胃切除术，采用Roux-en-Y吻合。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2004年7月至2011年6月因胃癌在我院行全胃切除其中2型糖尿病患者且术后血糖随访资料完善的46例患者。其中入院前应用药物控制血糖的31例，未应用药物控制血糖的15例。术前胃镜病理诊断明确，且无远处转移。男19例，女27例。年龄36～75岁。糖尿病病史1～15年。体重指数(BM I)19～31 kg/m2。按照美国糖尿病协会(ADA)的诊断标准［1］:空腹血糖 ＞126 mg/dl(7.0 mmol/L)或随机血糖＞200 mg/dl(11.1 mmol/L)确诊2型糖尿病;患者有确切的糖尿病史并在术前仍进行内科治疗。

1.2 手术方法 行全胃切除淋巴结清扫后，封闭十二指肠残端。于屈氏韧带下20 cm处切断空肠，远端空肠自结肠前与食管行端侧吻合，距吻合口下约40～50 cm空肠与近端空肠行端侧吻合。术后病理均为进展期胃癌，均常规行术后化疗，及定期门诊复诊，入院化疗前后及门诊复诊获得空腹血糖随访资料。

1.3 观察指标 观察入院前未应用药物控制血糖患者的术前和术后一周，术后一月，术后三月，术后半年，空腹血糖的变化。分析两亚组患者术后糖尿病改善的情况。依据美国ADA糖尿病疗效判断标准［1］:治愈，正常 FPG，正常 HbA1c，并且不需要药物治疗;改善，血糖下降＞1.39 mmol/L，HbA1c下降＞1%及药物治疗量减少一半;无效，FPG和HbA1c没有下降，药物治疗量没有减少。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件包用单因素方差分析比较入院前未应用药物控制血糖的全胃切除患者入院时，术后一周，术后一个月，术后三个月，术后半年空腹血糖变化情况。

2 结果

入院时未应用药物控制血糖的行Roux-en-Y吻合组的15例患者术后一周，一个月，三个月，半年的空腹血糖均比入院时明显降低，统计学有显著性差异(P＜0.001)，见表1。15例患者术后半后糖尿病均达到改善。糖尿病治愈13例。而术前应用药物治疗的31例患者中有29例术后半年后糖尿病均达到改善，糖尿病治愈23例，全组患者糖尿病改善为95.7%，治愈率78.3%，见表2。

表1 入院前未用药物控制血糖患者术后血糖变化(mmol/L)

表2 Roux-en-Y吻合对糖尿病的治疗情况(例)

3 讨论

糖尿病患者的发病率逐年升高，胃癌合并2型糖尿病需行全胃切除的患者也逐年增加，外科医生在治疗胃癌的同时，也需要考虑2型糖尿病治疗。欧美等国家在对减肥手术进行术后随访、观察时发现，手术不但减轻了患者的体重，还使其中合并有糖尿病的大部分患者的糖代谢紊乱得到治疗［2］，其中尤以胃转流术效果最为明显［3］其中的机理引起了医学界的广泛研究。目前认为主要机理可能为［4-8］:①胃部分或全部切除后食物的摄入与吸收减少，胰岛素的负荷量减轻;患者的体重减轻减少了胰岛素抵抗;患者的体重减轻使肌肉内胰岛素受体表达增加和脂联素水平升高，增加胰岛素的敏感性，减轻了高血糖对胰腺B细胞的糖毒性，改善胰岛B细胞功能。②手术改变了肠-胰岛素轴，使胃肠激素如胰升糖素样肽-1(GLP-1)、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)等的分泌发生变化，从而改善糖代谢。目前多数学者认为后者是最主要的机理。本组46例患者仅两例糖尿病病程超过10年的老年患者术后糖尿病情况改善不明显，未达到改善的标准。入院前未用药物控制血糖患者组的糖尿病的病程较短，改善率达100%，治愈率达80.6%。研究显示:患者年龄≤65岁;患者T2 dM的病程≤15年;患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2的患者术后血糖控制更好［9］。

Roux-en-Y吻合和间置空肠吻合是全胃切除术后最常见的两种消化道重建方式，尽管Roux-en-Y吻合后食物不经过十二指肠及空肠上端，没有间置空肠符合人体生理，但对于合并2型糖尿病患者，可使患者术后空腹血糖显著下降，本组患者2型糖尿病改善率达95.7%。有78.3%的患者糖尿病得到了治愈。

总之，全胃切除行Roux-en-Y吻合，对胃癌治疗的同时能对2型糖尿病治疗达到很好的疗效，是较佳的手术方式。

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