慢性硬膜下血肿术后复发的影响因素

李 徐 陈祖鹏 王 林

(1.浙江中医药大学附属第一医院,浙江 杭州 310006;2.浙江大学医学院附属第二医院,浙江 杭州310009)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)好发于60岁以上老年人,60%～80%有轻微头部外伤史,约占创伤性颅内血肿的10%,钻孔冲洗及闭式引流是治疗CSDH的首选方法,其操作简单、安全有效,但仍有3.7%～38%的患者存在术后复发[1],因此减少术后复发成为CSDH治疗的重点。本文回顾性分析2006年1月～2010年12月手术治疗CSDH患者145例(浙江中医药大学附属第一医院31例,浙江大学医学院附属第二医院114例),其中15例术后复发,现就其相关影响因素总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 145例均经CT证实,行钻孔冲洗引流术。按术后有无复发分为复发组15例和非复发组130例。复发组男9例,女6例,年龄(67.2±9.3)岁;非复发组男 88例,女 42例,年龄(63.1±7.6)岁。记录所有患者的性别、年龄、Bender分级评分、头部外伤史、影像学资料、实验室检查(凝血指标、肝肾功能等)及术后引流时间、引流量等。

1.2 影像学检查 术前均行CT检查,记录血肿位置(单侧或双侧)、中线移位程度、血肿密度(分为低、等、高密度)、脑萎缩程度。脑萎缩程度分为无或轻度(脑沟变深)、中重度(脑沟深宽,硬膜下较大间隙)。术后3天复查头颅CT,记录有无明显颅腔积气(积气可造成脑组织受压或使中线偏移＞0.5cm)。

1.3 治疗方法 取血肿最厚处钻孔引流,术中体位使骨孔位于最高点,反复冲洗血肿腔,充分清除血凝块,术毕血肿腔内放置硅胶管,外接引流袋持续引流2～7天,术后充分补液,不使用脱水剂。

1.4 复发的诊断[2]术后3个月内经CT检查提示在原血肿部位再发血肿,可伴有痴呆、偏瘫、失语等神经系统症状或体征。

1.5 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件对影响CSDH术后血肿复发的相关因素进行分析,组间比较采用 χ2检验,均数比较采用t检验。

2 结 果

145例CSDH患者术后复发15例,复发率为10.3%,研究结果显示术前有出血倾向(伴有血液病、长期服抗凝药、慢性肾功能不全)、双侧血肿、引流时间＜3天、CT呈高密度影的患者术后容易复发(P＜0.05);而性别、年龄、头部外伤史、中线移位程度、脑萎缩程度、Bender评分分级、血肿引流量以及术后有无明显颅腔积气与术后复发无明显关系(P ＞0.05),详见表1。

表1 复发组和非复发组的相关因素比较(%)

续表1

3 讨 论

CSDH的发生原因,绝大多数都有轻微头部外伤史,尤以老年人额前或枕后着力时,脑组织在颅腔内的移动度较大,最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉,其次是静脉窦、蛛网膜粒受损出血。CSDH不易自愈,钻孔冲洗引流术是首选方法,但术后复发率较高,本组中复发率为10.3%。余定庸等[3]报道,CSDH术后复发可能的危险因素有:(1)患者自身特点:如老年、脑萎缩、出血倾向、肝肾疾病、酒精依赖、糖尿病、癫痫、低颅压症(脑室-腹腔分流术后);(2)与CSDH疾病本身相关因素:巨大血肿、双侧血肿、血肿腔内有分隔、CT表现为高/混杂密度;(3)与手术相关因素:术中术后引流不充分、血肿腔内积气、在血肿包膜未完全形成之前手术。目前,多数学者认为,血肿腔内残留部分未完全液化的陈旧性血凝块逐渐液化,血肿腔内纤维降解产物增多使纤溶系统亢进,导致血肿内膜缓慢持续出血、血肿扩大复发。

Rust等[4]认为伴慢性肾功能不全、长期服抗凝药等有出血倾向的患者,术后易复发,与本组研究一致。Katano等[5]发现,内源性和外源性凝血系统的过度活化可以刺激组织型纤溶酶原激活剂t-PA分泌,引起局部高纤溶状态,导致血肿外膜再出血。因此,CSDH患者术前必须检测凝血指标,若凝血异常,围手术期应采取有效措施纠正患者的出血倾向,除发生脑疝者必须实施手术外。双侧血肿多见于高龄、脑萎缩严重的患者,当出现临床症状时,CT往往提示颅内血肿量较大,且病情进展快,Torihashi等[6]认为双侧CSDH术后易复发,作者分析原因可能如下:双侧血肿的患者,手术往往是先做完一侧,再做另一侧,这就要求引流量和速度尽可能同步,但操作时很难通过引流管来调节引流量,血肿常瞬间从切口处涌出,脑压骤然下降,直接影响对侧引流质量。另外,双侧血肿形成时间有先后,血肿密度不一致,后形成者血液粘稠度高,引流常欠通畅,易残留,影响该侧脑复张致血肿复发,这与本组中CT呈高密度者易复发的结果一致。李海燕等[7]认为适当延长术后引流时间可以减少血肿的复发率,认为CSDH的血肿腔外囊的毛细血管壁通透性增加,只有消除血肿腔内的炎性物质使得毛细血管壁得以修复,从而减少渗出并降低血液成分在囊壁的聚集,而囊壁血管的修复需要一定时间,本组也印证了这一观点,引流时间≥3天者不易复发,但拔管前需复查头颅CT,待血肿腔无明显残留液且引流液无明显增多时方可拔除。

Takeda等[8]报道,采用向血肿腔内注入空气以置换出血肿的新治疗方法,但患者术后颅内留有大量积气,但Takeda发现使用他们新方法治疗的患者血肿复发率仅10%,与相关资料相比,并无明显增高。本研究提示CSDH患者术后颅腔积气与术后复发无明显关系。另外,研究表明年龄、性别与术后复发无密切关系,而中线移位、脑萎缩程度与CSDH预后的好坏报道历来不统一。Bender分级评分越高,患者的神经功能缺失越严重,但神经功能的缺失并不能促进血肿的复发。本观察中,Bender分级与CSDH术后复发并无明显关系。

综上所述,影响CSDH术后血肿复发的因素多样,术前排除手术禁忌证、术中彻底清除血肿、术后充分引流并及时处理并发症是有效降低术后血肿复发率的方法。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.3版.武汉:湖北科学技术出版社.2004:442

[2] Ko BS,Lee J K,Seo B R,et al.Clinical analysis of risk factors related to recurrent chronic subdural hematoma.J Korean Neurosurg Soc,2008,43(1):11

[3] 余定庸,唐文国,唐晓平,等.慢性硬膜下血肿术后复发因素探讨.中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(4):362

[4] Rust T,Kiemer N,Erasmus A.Chronic subdural hemato-mas and anticoagulation or anti-thrombotic therapy.J Clin Neurosci,2006,13(8):823

[5] Katano H,Kamiya K,Mase M,et al.Tissue plasminogen activatorin chronic subdural hematomas as a predictorof recurrence.JNeurosurg,2006,104(1):79

[6] Torihashi K,Sadamasa N,Yoshida K,et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma:a review of 343 consecutive surgical cases.Neurosurgery,2008,63(6):1125

[7] 李海燕,于广杰,王超,等.慢性硬膜下血肿引流时间与术后复发的关系.济宁医学院学报,2011,34(1):22

[8] Takeda N,Sasaki K,Oikawa A,et al.A new simple therapeutic method for chronic subdural hematoma without irrigation and drainage.Acta Neurochir(Wien),2006,148(5):541