姚向阳 王叙嫄 伍定辉 裴新亚
球囊扩张术治疗结核性支气管瘢痕狭窄的临床疗效分析
姚向阳 王叙嫄 伍定辉 裴新亚
近年来,我国结核病的发病率呈上升趋势,随着胸部CT检查及支气管镜检查技术的普及,支气管结核(endobronchia-tuberculosis,EBTB)的发现率有明显升高趋势。支气管狭窄是EBTB的严重并发症,约90%的患者出现不同程度的支气管狭窄[1],严重狭窄将导致肺不张、肺功能明显下降,影响患者生活质量。支气管镜下球囊扩张术已成功用于治疗各种疾病所致的支气管狭窄,尤其是结核性瘢痕导致的支气管狭窄,被认为是一种安全有效的方法[2]。厦门大学附属第一医院肺科于2005年1月至2010年1月,共收治38例因近端支气管瘢痕形成导致不同程度管腔狭窄的患者,采用球囊扩张术治疗取得良好疗效,现报告如下。
回顾性分析2005年1月至2010年1月在厦门大学附属第一医院肺科明确诊断为EBTB并致支气管瘢痕狭窄的患者。行球囊扩张术患者的入选标准:(1)曾经痰涂片抗酸杆菌阳性或支气管镜检查刷检、活检病理确诊为EBTB;(2)支气管镜下主要表现为瘢痕狭窄;(3)无气道管壁软化,狭窄的支气管远端肺未见明显毁损改变;(4)患者无明显出血倾向及凝血障碍。符合上述标准的有38例。均为初治患者,其中男5例,女33例;年龄16~56岁,平均年龄(30.24±9.01)岁;病史≥12个月者7例,6~个月者10例,3~个月8例,<3个月者13例。临床主要表现:38例患者中,反复咳嗽、咯痰31例,气短16例,反复发热3例。胸部X线平片可见肺不张11例,其中左肺全叶不张4例。
1.支气管镜:采用BF-1T260型支气管(日本Olympus公司),活检孔道直径2.8mm,以便球囊扩张导管可通过;XP-40型支气管镜(日本Olympus公司),外径2.8mm,用于观察狭窄段远端支气管的情况。
2.球囊和气压泵:根据支气管狭窄部位、程度选择爱尔兰Boston Scientific公司的球囊,型号为5839、5840(扩张后直径分别为6~8mm、8~10mm,长度均为5.5cm)和5061高压枪泵。
3.治疗仪:德国ERBE公司冷冻治疗仪,用于清除支气管肉芽组织。Olympus公司的PSD-T20高频电凝治疗仪,用于电凝切除支气管瘢痕组织。
4.意大利TECHNIX TCA-5C形臂X线仪:通过X线增强造影观察支气管狭窄长度、走行及球囊扩张位置。
5.飞利浦CT Brilliance设备:可行肺部HRCT检查及支气管影像三维重建。
1.支气管镜介入治疗:所有患者均在局麻下行支气管镜检查术。25例初次支气管镜检查表现为溃疡坏死型EBTB,经支气管镜下冷冻治疗或活检治疗,同时支气管镜下给予抗结核药物(异烟肼注射液,硫酸阿米卡星注射液,乳酸左氧氟沙星注射液)治疗后逐渐出现支气管管腔瘢痕性狭窄,之后开始球囊扩张治疗。余13例初次支气管镜检查表现为瘢痕狭窄型,直接进行球囊扩张治疗;其中7例因支气管严重狭窄,球囊扩张导管不能直接通过,通过X线增强造影了解严重支气管狭窄段的长度及走向,先进行高频电凝治疗扩大支气管腔后,再行球囊扩张术。
2.球囊扩张的过程:根据肺部CT表现选择不同型号的球囊导管,通过BF-1T260型支气管镜活检孔道将球囊导管送至狭窄部位,直视下尽可能使球囊远近两端处于狭窄段两端;或通过向球囊内注射对比剂,在X线透视下调整球囊位置,使整个狭窄段都被包括在球囊扩张的范围内。球囊位置固定后,用高压泵向球囊内注入注射用水(或对比剂),压力300~500Pa,通常由低向高依次递增,若患者诉胸痛,则停止加压。第1次球囊膨胀时间为1min,观察支气管扩张程度及管壁撕裂情况,确定无明显出血后,可根据扩张效果重复充盈球囊,球囊保持膨胀状态3~5min,一般可重复膨胀2~4次。注意每次扩张后仔细观察支气管黏膜纵向撕裂情况及出血情况,防止支气管黏膜过度裂伤。若球囊减压后目测气道直径明显增大,说明操作获得了即时成功。以后每周进行1~2次球囊扩张治疗,治疗次数根据疗效确定。以后定期采用支气管镜复查及CT平扫评价治疗效果,若还有明显狭窄,可再重复进行球囊扩张治疗。
3.全身抗结核治疗:所有患者均规则接受过或正在接受全身抗结核治疗,根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2002版)》,选择化疗方案为2HR(Rft2)ZE/10HR(Rft2)E(Rft:利福喷丁),抗结核治疗疗程不少于12个月。
4.观察指标:所有患者在治疗前和扩张治疗后1、2、6、12个月行胸部CT检查,通过支气管影像三维成像测量狭窄段支气管腔直径,同期通过支气管检查(通过支气管造影,C形臂透视机采集图像,经电脑处理后,间接测量图像上支气管狭窄段直径,因可能存在误差,故取CT影像上的数值及支气管造影图像上的数值计算平均值),行支气管狭窄段增强造影并测量其狭窄段支气管直径,取2次测量值的平均数进行记录,获得每例患者在治疗前及扩张治疗后1、2、6、12个月的狭窄支气管腔的直径数值,再进行统计学分析。同时通过对比每例患者治疗前后CT影像学表现的改变,评价肺部病灶吸收和肺复张情况。影像学表现均有影像学专家与我科临床医生共同确认。
5.疗效评价标准:(1)介入治疗后支气管腔内径≥5mm,稳定3个月以上判定为显效。(2)肺复张但支气管腔内径在3~5mm之间,稳定3个月以上判定为有效。(3)肺无复张或暂时复张,但3个月内再次出现支气管重度狭窄或闭塞并伴肺不张判定为无效[3]。(4)再狭窄定义:有效者3个月后再次出现管腔内径<5mm和(或)伴呼吸困难[4],判定为再狭窄,亦为无效。(5)总有效率=(显效例数+有效例数)/38×100%。
采用SPSS 13.0软件进行统计学处理,计量资料比较采用重复测量资料的方差分析,比较治疗前气道直径和治疗后不同时间气道直径,两两比较采用配对t检验,以P<0.001为差异有统计学意义。5组两两比较(共10组)采用配对资料t检验,采用Bonferroni方法进行调整。取α=0.05/10=0.005,或取α=0.01/10=0.001,t临界值:t0.005/2,35=2.996或t0.001/2,35=3.591。
左主支气管狭窄为主24例,占63.2%(24/38);左上支气管狭窄为主1例,左下支气管狭窄及右上支气管狭窄为主各2例,右中间支气管狭窄为主9例。
38例患者每例每周接受球囊扩张治疗1~2次,每例接受扩张治疗3~12次,平均(4.5±1.3)次。经支气管镜下球囊扩张治疗后即时目测观察,所有患者的狭窄支气管直径均有不同程度增宽,术后临床症状明显改善;治疗后6个月末进行疗效评价,显效率为52.6%(20/38),有效率为36.8%(14/38),无 效 率 为 10.5(4/38),总 有 效 率 为 89.5%(34/38);治疗后12个月末评价,显效率为52.6%(20/38),有效率为34.2%(13/38),无效率为13.2%(5/38),总有效率为86.8%(33/38)。支气管直径扩张前平均为(2.558±0.645)mm,扩张治疗后1个月为(5.818±0.971)mm,扩张治疗后2个月为(5.308±0.963)mm,扩张治疗后6个月为(4.826±0.955)mm,扩张治疗后12个月为(4.692±0.962)mm。用重复测量资料的方差分析:F=324.6,P<0.001;两两比较:P值均<0.001(表1),差异均有统计学意义。说明治疗后气管直径均较治疗前增大,但支气管腔治疗后随时间推移直径有逐渐缩小趋势。
38例患者经治疗后,临床症状均获得明显缓解,治疗前11例肺不张患者在治疗1个月后胸部X线复查均提示肺复张,随访12个月后未再出现肺不张。治疗后2~6个月,支气管腔发生再狭窄者4例,均为左主支气管全程狭窄伴左肺全叶不张患者,再次行扩张治疗,仍有效;在治疗后6~12个月,仍有1例患者左主支气管管腔再次发生狭窄,总再狭窄发生率为13.2%(5/38)。
所有患者接受球囊扩张治疗术中均诉有不同程度的胸痛,胸痛程度与球囊压力有关,降低球囊压力后胸痛可减轻,术后1~2d内疼痛可缓解。其中1例患者在第1次支气管镜下球囊扩张术治疗中发生较明显出血,量约100ml,停止球囊扩张术,在支气管镜下行止血后缓解,以后再行扩张治疗,未出现大出血。所有患者未出现气胸及纵隔气肿等严重并发症,未发现气管软化。严重并发症发生率为0.03%(1/38)。
EBTB是指发生在气管、支气管内黏膜、黏膜下层,甚至侵犯肌层和软骨的结核病。研究证实由于Mtb侵袭黏膜、黏膜下层甚至进一步损害肌层、软骨,最终瘢痕愈合导致气管、支气管腔狭窄或管壁软化。EBTB发病年龄多集中在中青年,女性发病率明显高于男性,因此临床上以青年女性患者尤为多见[5-8]。本组年轻女性患者占绝大多数,病变主要累及左主支气管者约占63.2%,与段鸿飞等[2]报道基本一致。
表1 治疗前与治疗后1、2、6、12个月支气管直径(mm)各组配对比较t值
支气管镜检查是诊断EBTB的必要手段,我国学者根据组织病理学特征及转归,提出了EBTB的支气管镜下分型标准[9]。Ⅰ型:炎症浸润型;Ⅱ型:溃疡坏死型;Ⅲ型:肉芽增殖型;Ⅳ型:瘢痕狭窄型;Ⅴ型:管壁软化型;EBTB转归是一动态、连续的过程,同一患者可在病程的不同阶段表现为不同的镜下分型,也可同时表现出2种以上类型的特征[9]。不同类型的EBTB,所选用的介入治疗技术亦不尽相同。球囊扩张术是目前治疗支气管狭窄的主要方法,本组患者扩张后支气管直径较治疗前明显增大,中远期总有效率86.8%,与文献报告[2-3]接近。选择在瘢痕期行扩张治疗可减少扩张后再狭窄的发生,因为当支气管黏膜处于溃疡坏死或肉芽增殖活动期时,支气管黏膜充血水肿较明显,球囊扩张后容易导致撕裂出血,加重后期瘢痕形成,导致支气管腔再狭窄。本组中再狭窄发生率13.2%(5/38),再狭窄的时间主要在治疗的前6个月内,与李奕等[3]报道相一致,故建议行高压球囊扩张术治疗的患者随访时间至少应在6个月以上。本组中5例发生再狭窄者均为严重的左主支气管瘢痕狭窄患者,分析其原因可能为:(1)左主支气管细长的解剖学特点,是导致EBTB容易形成瘢痕狭窄的主要原因,左主支气管壁黏膜环状受累的范围越广,瘢痕形成的面积越大,狭窄越严重;狭窄段越长,其球囊扩张效果越差;(2)严重或闭塞的支气管狭窄需先行高频电凝等热治疗后,球囊扩张器才能通过狭窄的支气管腔进行扩张治疗;而高频电凝等热治疗可致支气管黏膜肉芽组织再度增生,最终导致管腔再狭窄。
支气管镜下高压球囊扩张术是一种安全的治疗技术,本组38例患者中只有1例术中出现大出血,严重并发症发生率为0.03%(1/38),未发生纵隔气肿、气胸、气道软化、支气管-胸膜瘘及气管-食管瘘等。为减少并发症的发生,应注意:(1)把握好适应证:球囊扩张术对于主支气管及叶支气管结核引起的狭窄治疗效果较佳,因为该部位便于操作,并可与其他介入治疗方法联合应用[10]。(2)选择适时的治疗时机:EBTB的不同病理时期有不同的介入治疗方法,溃疡坏死期如气道狭窄明显,可配合间断性的球囊扩张治疗,保持气道通畅,不主张常规球囊扩张治疗[9],因为该期支气管黏膜充血、水肿、坏死明显,球囊扩张容易导致黏膜撕裂,增加出血及支气管瘘的发生机会。瘢痕狭窄期是球囊扩张治疗的主要时机,此期支气管黏膜溃疡坏死面已修复愈合,黏膜肉芽组织增生瘢痕化,黏膜撕裂后不易出血。(3)对于气道严重狭窄或完全闭塞伴肺不张者,球囊导管不能进入狭窄段者,在采用热凝等方法扩开支气管狭窄口前,可根据胸部CT三维重建或支气管增强造影判断支气管走向,避免烧灼穿通支气管壁。本组4例左主支气管严重狭窄伴左肺全叶不张者,采用高频电凝烧灼方法,术中配合支气管增强造影判断支气管走行,均未出现并发症。(4)控制好球囊扩张压力,压力由低逐渐升高,根据患者的耐受程度及管腔扩张效果来把握球囊压力,避免操之过急;压力太高,容易造成支气管壁严重撕裂。
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351001厦门大学附属第一医院肺科
姚向阳,Email:tobyyo2000@163.com
2012-02-02)
(本文编辑:郭萌 薛爱华)