外科围术期抗菌药物调查分析

穆 菁

江西省九江市妇幼保健院西药房，江西九江 332000

抗菌药物是外科手术患者应用最广泛的一类药物，为了解抗菌药物围术期合理使用水平，本文对本院外科围术期抗菌药物的应用进行回顾性调查分析，现将结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取外科2010年3～9月出院手术病例217例，手术涉及甲状腺、乳腺、肝胆、胃肠道、食管等；其中，男性132例，女性 85例；年龄 2～82岁，平均 44.7岁；住院天数 2～49 d，平均住院12.4 d。217例手术患者中Ⅰ类切口手术为75例，包括甲状腺手术14例，体表肿物切除术28例，疝修补术21例，其他12例；Ⅱ类切口手术71例，包括胃肠道手术26例，肝胆手术20例，食管手术12例，其他13例；Ⅲ类切口手术29例，包括胃肠道手术23例，其他6例；Ⅳ类切口手术42例，包括胃肠道手术38例，其他4例。其中急诊手术67例，择期手术150例。

1.2 调查方法

对217例手术患者抗菌药物的使用情况进行回顾性调查，调查内容包括患者姓名、性别、年龄、ID号、年龄、诊断信息、手术名称、住院天数、术前术后抗菌药物的使用情况、继发感染、不良反应等，根据《抗菌药物临床应用指导原则》卫办医政发[2009]38号文件及相关文献对围术期抗菌药物的应用进行合理性分析。

2 结果

2.1 抗菌药物的使用种类

215例手术患者使用了抗菌药物，使用率达99.08%。抗菌药物涉及7大类37个品种，共使用533人次：其中β-内酰胺类25种，使用262人次，使用频率最高，达49.16%，其后依次为喹诺酮类（5个品种，使用149人次，占27.95%）、硝基咪唑类（2种，使用 57人次，占 10.69%）、氨基糖苷类（2种，使用48人次，占9.01%）、大环内酯类（1种，使用6人次，占1.13%）、林可霉素类（1种，使用 1人次，占 0.19%）、其他类（1种，使用10人次，占1.88%）。调查分析，抗菌药物使用人次前10位排名见表1。

表1 抗菌药物使用人次前10位排名[n（%）]

2.2 抗菌药物术前术后应用时间

215例抗菌药物使用的手术患者，平均用药8.08 d。其中118例患者术前未予应用抗菌药物，占54.88%，术前使用者为97例。此215例抗菌药物使用患者术后均使用了抗菌药物。各类切口手术术前、术后抗菌药物使用情况详见表2。

2.3 抗菌药物的联合应用

215例抗菌药物使用患者中，单一用药比例最高，为109例，占50.70%，Ⅱ联、Ⅲ联及以上抗菌药物的联合应用分别为81例（37.67%）、25例（11.63%）。各类切口手术抗菌药物联合应用情况见表3。抗菌药物的联合应用共达151人次，其中以喹诺酮类与β-内酰胺类的联合应用多见，达57人次，占37.75%，其次为硝基咪唑类与氨基糖苷类的联合应用24人次（15.89%）、β-内酰胺类与硝基咪唑类的联合应用12人次（7.95%）、氨基糖苷类与β-内酰胺类的联合应用9人次（5.96%）、喹诺酮类与硝基咪唑类的联合应用8人次（5.30%）等。抗菌药物联合应用排名前10名见表4：215例抗菌药物使用手术患者中全程只使用了1种抗菌药者76例，占35.35%；62例使用了2种，占28.84%；35例使用了3种，占16.28%；余42例使用了4种及4种以上种类抗菌药，占19.53%。

表2 各类切口手术术前、术后抗菌药物使用情况（n）

表3 各类切口联合用药情况（n）

表4 联合用药使用人次前10位排名[n（%）]

2.4 术后并发症

217例手术患者中，术后体温升高达38℃以上者11例，占5.07%。手术切口甲级愈合为200例，占92.17%，乙、丙级愈合分别为8、6例。215例抗菌药物使用患者中仅10例做了血培养+药敏试验。

3 讨论

3.1 抗菌药物的使用情况

本次调查的病案中，抗菌药物的使用率达99.08%。抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑，然而多数清洁手术和轻度污染手术，除非免疫功能和机体抵抗力低下者，一般不使用抗菌药物[1]，而此次调查的此情况手术患者几乎都使用了抗菌药物。从抗菌药物使用人次前10位排名表（表1）可知，其中大多主要为品种新、价格高、疗效可靠的新型抗菌药物，由于使用方便（不用皮试）和副作用少的特点，在外科占有重要地位。而青霉素、阿莫西林等多数价廉药物则较少使用[2]。外科存在滥用抗菌药物的现象，且品种少、起点高，不仅造成了药物资源的浪费，还增加了患者的经济负担。外科医生在重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、患者营养支持、心理、环境卫生等诸多因素的同时，应严格掌握好抗菌药物的应用指征，避免造成药物的滥用。污染严重的多数Ⅲ类切口、Ⅳ类切口手术及术前已存在细菌性感染的手术则属于治疗性应用抗菌药物，抗菌药物的应用应根据药敏结果选用，而此次调查的病例中，仅10例做了细菌培养+药敏试验，凭经验用抗菌药物现象严重。另外部分患者在治疗过程中使用了3～4种抗菌药物，用药品种较多，这一现象不仅来源于联合用药的频数高，更来源于抗菌药物的更换过于频繁，没有根据病原学和药敏监测结果选择抗菌药物。盲目频繁更换3～4种抗菌药物易致耐药，增加临床治疗难度[3]。

3.2 术前术后抗菌药物应用时间

接受清洁手术者，在术前0.5～2.0 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量>1 500 mL，手术中予给予第2剂。手术时间较短（<2 h）的清洁手术，术前用药1次即可。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术后的4 h，总预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h，污染手术可根据患者情况酌量延长[4-5]。此次调查的217例手术患者中，97例手术患者于术前应用了抗菌药物，而其中 57例于手术前24 h前即开始给药是不合理的。抗菌药物的提前使用并不能够达到更好地降低SSI发生的机会，反而会导致耐药菌株的产生，增加感染概率。调查的手术患者术后使用抗菌药物时间普遍较长，超过3 d者高达185例，占85.25%，而用药时间小于3 d者多是因为患者住院时间未超过3 d。术后长期使用抗菌药物，杀灭了身体的正常菌群，而幸存下来的耐药菌株感染了切口或造成二重感染将更加难以控制[6]。因此抗菌药物“用多无害，用少有忧”的观念在本院应尽量遗弃。术后有发热、切口感染的患者有15例，抗菌药物的使用时间都较长，最短的7 d，最长用药时间达31 d，平均用药14.57 d，延长抗菌药物用药时间并不是控制术后并发症的首选。一般的，术后抗菌药物应用至患者体温正常，症状消退3～4 d即可，若临床疗效欠佳，急性感染则应在48～72 h考虑调整用药。

3.3 抗菌药物的联合应用

此次调查的病例中，大多采取联合用药方式预防控制感染。而Ⅰ类切口手术中，有6例采取联合用药方案来预防感染，大可无此必要。另外，联合用药中出现了不合理联合现象：如胃肠道手术多采用硝基咪唑类与各抗菌药的联合（65例，占联合用药的61.32%），说明了外科对厌氧菌感染的重视，然而第三代头孢菌素本身就有抗厌氧菌作用，与硝基咪唑类的联合（达15例，占联合用药的14.15%）有重复之忌[7]；林可霉素类大环内酯类为速效抑菌剂，应用后可使细菌迅速处于静止状态，使繁殖期或速效杀菌剂如青霉素类、头孢菌素类不能发挥其杀菌作用而降低其疗效，此次调查的病例中，尚有2例采用了此产生拮抗作用的联合用药方案。另外，围术期抗菌药物若是要联用，二联即可，三联及三联以上既无必要，又使患者发生不良反应的危险性增加[3]。

4 结论

抗菌药物应用于围术期时存在用药品种少、起点高、凭主观经验选药现象严重、联合用药不合理、用药时间长等诸多问题。因此，外科医生在求得技术上的日益精湛的同时，应严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》等抗菌药物在临床上应用的指征应用抗菌药物。另外，医院应按照抗菌药物的“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全的抗菌药物的分级管理制度[8]，成立以临床药师为成员的抗菌药物应用督导小组。针对目前存在的抗菌药物应用弊端加以改善，从各方面努力，提高抗菌药物在临床的应用水平，为患者提供更加安全、有效、合理、经济的用药环境。

[1]郭红，郭代红.外科清洁手术围术期抗生素应用调查分析[J].科学技术与工程，2006，6（24）：3913-3915.

[2]唐国荣，吴斌，敖建俞，等.307份住院病历抗菌药物合理应用分析[J].山西医药杂志，2008，37（4）：300-301.

[3]王羽凝，孙艳，孙惠娟，等.246例普外科围术期抗菌药物使用调查分析[J].中国药业杂志，2007，16（22）：50-52.

[4]吴春喜.2007年我院外科围术期抗菌药物应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2008，8（11）：812-813.

[5]周亮，马建丽，王明媚.140例骨科清洁手术围术期抗菌药物的应用分析[J].药学服务与研究，2008，8（2）：109-111.

[6]李小兰，王东.围术期抗生素应用现状分析[J].西部医学杂志，2009，21（1）：76-77.

[7]黄金莲，李宁，周鹏.腹部手术患者270例围术期抗菌药物使用调查分析[J].实用医学杂志，2008，24（21）：3716-3717.

[8]卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关的通知[R].卫办医政发[2009]38号.