经皮胫骨近端穿刺减压治疗膝关节骨性关节炎

谭纪锋 张玮虹 高明宏 张世权 刘安庆

深圳市第二人民医院骨关节外科，广东深圳 100730

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、溃疡、脱落，导致出现关节疼痛及压痛、关节僵硬、活动障碍等临床症状，最终可以导致关节畸形、残疾的一种退行性疾病，好发于膝关节、脊柱、髋关节等负重关节，多见于中老年患者，女性略多于男性[1]。有国内资料显示，北京大于60岁的人群中，5.6%的男性和15.0%的女性为OA患者，致残率高达53%[2]。临床上针对患者关节疼痛症状治疗方法为 非 甾 体 抗 炎 药 （non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、关节腔注射、软骨保护剂等，但是相当一部分患者症状缓解不满意，故本研究希望明确经皮胫骨近端穿刺减压方法对于膝关节骨关节炎患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2010年1月于本院收治的骨关节炎患者183例，纳入标准为：年龄小于70岁，符合我国骨关节炎指南规定的膝关节OA诊断标准[3]，（1）近1个月内反复出现膝关节疼痛；（2）X线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、囊性变、关节缘形成骨赘；（3）关节液清亮、黏稠，WBC<2 000/mL（至少 2 次）；（4）年龄大于等于 40 岁；（5）晨僵小于10 min；（6）活动时出现骨摩擦音（符合1+2条，或1+3+5+6条或1+4+5+6条可以诊断膝关节OA）。自愿参加本研究，并在知情同意书上签字。治疗组患者90例，平均年龄（60.34±4.33）岁，平均病程（23.12±8.30）个月，膝关节功能评分（42.15±7.70）分，左膝39例，右膝35例，双膝16例；对照组93例，平均年龄（61.24±3.870）岁，平均病程（21.12±12.20）个月，膝关节功能评分（41.19±8.20）分，左膝41例，右膝33例，双膝19例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

排除标准：血小板低于80×109/L或凝血功能异常；合并有骨髓炎、结核、肿瘤、严重心脑血管疾病、肝肾功能异常；上消化道溃疡、出血病史，或正在服用口服糖皮质激素；药物过敏者。

1.2 治疗方案

1.2.1基础治疗：两组患者均服用布洛芬，2次/d，300 mg/次，连续服用4周，如果出现上消化道出血症状停用或改用塞来昔布，1 次/d，200 mg/次，连续 7 d。

治疗组除基础治疗外采用经皮胫骨近端穿刺减压治疗：在门诊手术室或病房手术室进行，患者仰卧位，以胫骨结节顶点内侧2 cm处为穿刺点，对穿刺部位及周围皮肤进行消毒、铺巾，利多卡因局麻后，采用12号骨穿针垂直于皮肤刺入，逐层深入直达胫骨皮质，再继续进针2 cm，取出骨穿针针芯并连接注射器针筒抽吸骨髓液10～15 mL，拔出穿刺针，局部压迫止血后无菌包扎。

1.3 疗效评价

两组均定期随访，至8～12个月时按照林志雄等[4]设计的膝关节综合评分标准进行评价（表1），对休息痛、运动痛、压痛、肿胀、活动度、行走等6个方面进行评价，并分为等级Ⅰ（0~2 分）、Ⅱ（3~5 分）、Ⅲ（6~10 分）、Ⅳ（11 分以上），规定进步3个等级为显效，进步2个等级为改善，进步1个等级为有效，未进步为无效。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件，两组均数差异的检验采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

183例患者均定期随访，随访8～15个月，平均9.3个月，均未发现不良反应。治疗组前后休息痛、运动痛、压痛、肿胀、活动度、行走等6个方面积分均有改善（P<0.05），见表2。

两组相互比较，治疗组的显效、改善比例显著高于对照组（P<0.05），无效率也显著低于对照组（P<0.05），见表 3。

3 讨论

随着当今社会人口的老龄化，OA的发生率日渐升高。目前的共识是，OA的直接原因是关节软骨的退行性变，当前治疗学研究的的重点也聚焦于如何防治关节软骨的退行性变。关节软骨是由软骨基质和软骨细胞组成的，基质由胶原、蛋白多糖和结合水组成。软骨基质中的胶原为Ⅱ型胶原，排列较为规则，由软骨下骨板向上延伸，各种不同方向的纤维共同编织成无数个网状结构单位。蛋白多糖是以透明质酸（hyaluronic acid，HA）为核心由多种成分组成的分子结构，由于其亲水性，与水结合后形成黏稠的凝胶，这样使软骨具有弹性。当关节发生退行性变后，软骨细胞代谢及基质成分均发生相应变化。已在动物实验中证明，OA模型动物的关节软骨光镜下软骨细胞数目下降，排列紊乱，可见到细胞核固缩、破碎。晚期OA患者的关节软骨，电镜下细胞电子密度明显上升，胞质、胞核结构几乎无法辨认，胶原纤维排列紊乱，甚至出现变性坏死，无机质成分如钙盐的沉着增多，软骨细胞合成反应减少、进行性丧失，软骨基质断裂、丢失，在这一系列变化中，骨内压的升高在骨关节炎的病理生理过程中扮演着重要的角色[5]。另外闭孔神经、坐骨神经的分支分布于胫骨近端的髓腔内，这些神经的受压会直接导致疼痛的发生[6]，因此降低OA患者骨内压可能有助于改善患者关节疼痛、压痛、活动度等症状体征，甚至可能缓解骨关节炎的病程进展。

表1 膝关节综合评分标准

表2 治疗组前后膝关节综合评分改善（s，分）

表2 治疗组前后膝关节综合评分改善（s，分）

项目 治疗前 治疗后 P值休息痛运动痛压痛肿胀活动度行走2.55±0.57 1.77±1.12 2.01±0.32 2.39±0.82 2.52±0.21 1.63±0.76 1.02±0.45 1.14±0.64 1.21±0.59 1.46±0.68 1.33±0.82 0.52±0.63<0.001 0.030 0.002 0.015 0.010<0.001

表3 治疗组与对照组疗效比较[n（%）]

本研究的结果也与前面的分析相一致，可以看到采用胫骨近端穿刺减压治疗的患者症状得到改善，显效率、改善率优于单纯采用口服NSAIDS类药物的对照组，且未发现明显不良反应。同时由于胫骨近端穿刺操作方便、创伤小，可以反复操作，效果较为持久，有可能成为膝骨关节炎的常规治疗手段，但是还需要扩大样本量以进一步明确其疗效、不良反应、适应证等。

总而言之，本研究表明经皮胫骨近端穿刺减压治疗能改善膝关节骨关节炎患者症状体征，且效果优于单纯采用口服NSAIDS类药物的对照组，方法简单安全，无明显不良反应。

[1]Hochberg MC，Altman RD，Brandt KD，et al.Guidelines for the medical management of osteoarthritis.Part II.Osteoarthritis of the knee[J].American College of Rheumatology.Arthritis Rheum，1995，38 （11）：1541-1546.

[2]Zhang Y，Xu L， Nevitt MC，et al.Comparison of the prevalence of knee osteoarthritis between the elderly Chinese population in Beijing and whites in the United States：The Beijing Osteoarthritis Study[J].Arthritis Rheum，2001，44（9）：2065-2071.

[3]Petersson IF， Sandqvist L， Svensson B，et al.Cartilage markers in synovial fluid in symptomatic kneeosteoarthritis[J].Ann Rheum Dis，1997，56（1）：64-67.

[4]林志雄，余楠生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志，1998，18（4）：199-202.

[5]Miles JE，Wenck A，Fricker C，et al.Modulation of the intramedullary pressure responses by calcium dobesilate in a rabbit knee model of osteoarthritis[J].Acta Orthop，2011，82（5）：622-627.

[6]陈清汉，徐振华，刘家勇.膝部疼痛与骨内压关系的临床研究[J].中华骨科杂志，1996，16（1）：25-27.