黄文政教授治疗外感发热的经验

黄建新，黄文政

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

黄文政教授治疗外感发热的经验

黄建新，黄文政

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

简 介：

黄文政（1941-），男，主任医师，教授，博士生导师，十一五全国名老中医传承研究项目专家，第二批、第四批老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局优秀临床人才研修项目指导老师，首届天津市名中医，中华中医药学会理事，天津市中医药学会常务理事，曾任中华中医药学会肾脏病分会副主任委员，世界中医药学会联合会肾脏病专业委员会会长，享受国务院政府特殊津贴，从事中医内科临床50年，尤擅长肾脏病临床及科研，曾主持完成多项国家级及省部级科研项目，获天津市科技进步二等奖1项，三等奖6项，先后赴美国、法国、日本、缅甸及台湾省进行访问及学术交流，共发表论文80余篇，专著4部，培养博士生15名，硕士生18名，徒弟4名，国家优秀临床人才12名。

外感发热；临床经验；黄文政

黄文政教授从医50年，临床经验丰富。尤对外感发热的治疗颇有独到之处，疗效显著。兹将其临床治疗外感发热经验简述如下。

1 病因病机

外感发热一年四季均有，尤以冬春两季为多，系因感受风邪、肺卫失和而致。轻症多为感受当令之气而发，谓之冒风、伤风；重症则为感受非时之邪，如冬令当寒而暖，春季当暖而寒等，谓之重伤风；更有郁热伏蕴于内，风寒感受于外，内外相引，表里俱病者。

因四时六气不同，体质强弱差异，外邪入侵或从口鼻而入，或从皮毛而袭，以致卫表失和，肺失宣降。其轻症多见风寒、风热、暑湿之证，如风寒或挟湿邪侵犯，则皮毛闭塞，肺气失宣；感受风热或挟暑、燥之邪，则皮毛疏泄，肺失清肃。若重症则常见内有郁热，外感风寒，邪正交争，病及三阳；或邪伏募原，复加时令之邪，内郁而不得透达；或感受风寒，郁而化热，邪热壅肺，宣降失司；或邪热化毒，深入营血，传变迅速，不一而足。

2 辨证

2.1 轻症

2.1.1 风寒束表 恶寒，发热无汗，头痛，肢体疼痛，咳嗽流涕，鼻塞声重，舌苔薄白，脉浮紧。

2.1.2 风热侵袭 发热，微恶风寒，头身疼痛，口渴，咽喉肿痛，舌红苔薄白或黄，脉浮数或浮滑。

2.1.3 暑湿伤表 除风热见证外，尚有口黏，胸满恶心，腹胀，便溏不爽，尿赤，舌红苔薄黄而腻，脉濡数。

2.2 重症

2.2.1 内有郁热，外感风寒，三阳合病 高热憎寒，热时欲掀被褥，寒时齿战覆厚被而不能解，头痛无汗，口渴鼻干，身痛，目眶疼痛，舌红苔黄，脉弦数或浮滑而数。

2.2.2 邪伏募原 恶寒发热阵作，午后热甚，身肢重痛，头眩沉重或痛，心烦，胸胁胀满，口中黏腻，舌红苔白厚或如积粉，脉弦细或弦滑。

2.2.3 邪热壅肺 恶寒已去，发热渐高，有汗或无汗，咳嗽喘息气急，痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，鼻痛唇青，舌红苔黄，脉滑数。

3 治疗

3.1 轻症

3.1.1 风寒束表 治宜辛温解表，宣肺散寒，方用荆防败毒散。荆芥、防风、羌活、独活、川芎、桔梗、柴胡、前胡、茯苓、甘草、生姜、薄荷。挟湿重，头身痛重，胸满恶心，加苍术、厚朴、藿香、紫苏、半夏、陈皮。

3.1.2 风热侵袭 治宜辛凉解表，清热解毒，方用银翘散。金银花、连翘、豆豉、荆芥、薄荷、桔梗、牛蒡子、竹叶、甘草、鲜芦根。咽喉肿痛加板蓝根、大青叶、射干、马勃；目赤头眩，加桑叶、菊花；大便干燥加黄芩、瓜蒌、玄参。

3.1.3 暑湿伤表 治宜清暑解表祛湿，方用新加香薷饮。香薷、厚朴、扁豆衣、金银花、连翘、荷叶、六一散。暑湿较重，肢体疼痛加藿香、佩兰、豆豉；暑热重加青蒿、黄芩、黄连、竹叶；内湿重，口黏，便溏苔白腻加白豆蔻、薏苡仁、半夏、苍术。

3.2 重症

3.2.1 内有郁热，外感风寒，三阳合病 治宜辛凉解表，清泄郁热，方用柴葛解肌汤。柴胡、黄芩、葛根、生石膏、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、生姜、大枣。郁热重者合升降散，蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄；挟湿热重者加厚朴、槟榔、草果。

3.2.2 邪伏募原 治宜达原泄浊，和解表里，方用达原饮加减。柴胡、黄芩、厚朴、槟榔、草果、知母、赤芍、甘草。舌苔厚如积粉，湿浊重者加枳壳、青皮、荷梗，去知母、赤芍。

3.2.3 邪热壅肺 治宜宣肺平喘，清热解毒，方用麻杏甘石汤加味。麻黄、杏仁、生石膏、甘草、桑白皮、葶苈子、黄芩、金银花、连翘、芦茅根、全瓜蒌。痰黏加浙贝母、冬瓜子、竹茹；便秘加大黄。

4 典型病例

例1 患者男性，30岁，2011年9月10日初诊。

主诉：发热恶寒，咳嗽，咽痛1周。

病史：由1周前劳累汗出受风所致，发热恶寒38.2℃，咳嗽，头痛，咽痛，身肢疼痛。经某医诊为风热感冒，应用银翘散合升降散治疗1周未效，故来门诊就医。就诊时发热37.6℃，微恶寒，咳嗽，咽喉肿痛，身肢酸痛，舌红苔薄黄，脉象浮紧。

辨证：风寒束表，肺气失宣。

治则：辛温解表，宣肺散寒。

处方：荆防败毒散加减。

荆芥 10 g，防风 10 g，羌活 10 g，独活 10 g，川芎10 g，桔梗 10 g，枳壳 10 g，前胡 10 g，柴胡 10 g，茯苓10 g，甘草10 g，生姜2片，薄荷6 g（后下）。2剂，水煎2次，共300mL，分两次服。

二诊：2011年9月12日，服药两剂，热退36.5℃，恶寒罢，恶心及头身酸楚已消，咽喉肿痛减轻，舌红苔薄白，脉缓。风寒已解，嘱静养数日以善后。

按：此案见证虽多风热表证，但用辛凉之剂未能取效，关键在于脉浮紧，仍为风寒表证，以辛温解表不但热退，恶寒罢，且肺胃诸症随之消失。可见，外感表证，舌诊之外，脉象尤为重要。脉浮而紧，与脉浮而数之间仅一字之差，治法、方药及疗效则迥异。导师认为，表热与表寒同时存在时，应先用辛温一二剂后再用辛凉，表邪方可尽解。若早用或过用寒凉之物，常使表邪难解，外感病症缠绵至1周，甚则1个月者并不少见。

例2 患者女性，48岁，初诊2008年2月12日。

主诉：发热憎寒1个月余。

病史：2008年1月初因受凉致发热恶寒，胸腹胀痛，身肢疼痛入住医天津医科大学第二医院。经查：血常规检查白细胞4.6×109/L，血红蛋白120 g/L，肺部计算机断层扫描（CT）未见异常，腹胀脐下有一突出物，B超检查疑有肿物，曾诊为上呼吸道感染，肿瘤待查。输注头孢类抗生素2周，后改用泰能以及各种对症治疗1个月余，发热渐升41℃，憎寒，应用激素及物理降温及肛内消炎痛等治疗，仅能维持数小时，体温复升至41～42℃，于2月12日，应家属之邀，延请导师会诊。

诊查：壮热，午后尤甚达41～42℃，憎寒，口苦而渴欲饮水，但不多，胸腹胀满，脐下按之硬，身肢酸楚，纳呆，面色苍黄，颧赤，精神倦怠，时烦躁，小便赤，大便不爽，舌红苔白腻中黄糙，脉象弦滑而数。

辨证：郁热挟湿，风寒束表。

治则：解肌清热，透达伏邪。

处方：柴葛解肌汤合达原饮、升降散。柴胡25 g，黄芩 12 g，葛根 15 g，淡豆豉 15 g，厚朴 10 g，槟榔10 g，草果 10 g，蝉蜕 10 g，僵蚕 10 g，姜黄 6 g，大黄6 g，生石膏 30 g，羌活 10 g，防风 10 g，知母 10 g，赤芍10g，升麻10g，甘草6g。2剂，水煎2次，共300mL，分两次服。

二诊：2008年2月14日，服药2剂热降至38.5℃，午后复升至39.8℃，脉证如故，导师认为病重药轻，故拟前方施以重剂。柴胡30 g，黄芩15 g，生石膏60 g，葛根 30 g，白芷 10 g，厚朴 15 g，槟榔 10 g，草果 10 g，蝉蜕 10 g，僵蚕 10 g，姜黄 10 g，大黄 10 g，金银花 30g，连翘 30g，薄荷 10g，赤芍 15g，升麻 10g，知母10 g，甘草6 g。2剂，水煎2次，共300mL，分两次服。

三诊：2008年12月18日，上方服药1剂壮热即退37.5℃，憎寒罢，汗出微微不断，胃纳增，大便畅，小便色赤，身肢已爽，继服3剂，热退36.5℃，身凉润，腹部肿硬已消，B超未见异常，舌红苔薄，脉来沉缓，导师遂拟加味栀子豉汤清解郁热，1周后治愈出院，再予益气和中之剂，巩固疗效。

随访1年，未再复发。

按：此案郁热在里，风寒外束，热不透达，势及三阳。应用大量抗生素治疗，此案非细菌感染，故令无效。而邪热弥漫表里上下，复挟湿浊之邪，故缠绵难解，非用重剂表里双解，上下分消，则邪难尽除。柴葛解肌汤重在解肌，达原饮重在透达湿热之伏邪，升降散则为轻清透达，上下分消之剂。三方合用，邪热无留藏之地，故能尽祛。病势急重，拖延日久，非重剂不能奏效，故方中用量较常用量数倍之多，否则闭寇留邪，则后果难以设想。

例3 患者男性，38岁，初诊2010年8月18日。

主诉：发热，胸痛1周。

病史：1周前因受凉，致发热恶寒，口苦，胁肋胀满，头眩胀痛，血象未见异常，白细胞5.2×109/L，血色素130g/L，某医予以头孢类抗生素1周，非但无效，体温反而升高，午后达39.5℃，故来院就诊。

诊查：发热微恶寒，午后潮热39.5℃，头晕沉重时痛，胸胁胀满，身肢沉重痛楚，口苦而黏腻感，烦躁，大便溏而不爽，如面酱色，小便赤，舌红苔白腻，脉沉细。肺部X线片未见异常。

辨证：湿热邪毒，内伏募原。

治则：清热化湿，透达募原。

处方：达原饮加味。厚朴10 g，槟榔10 g，草果10 g，柴胡 15 g，黄芩 10 g，赤芍 10 g，知母 10 g，甘草 10 g，葛根 15 g。3剂，水煎 2次，共 300mL，分2次服。

二诊：2010年8月21日，服药1剂，热仍至38.2℃，恶寒已去，继服2剂，热退，头晕胀消，胸胁胀消减，身重亦消，37.2℃，口苦减，仍黏腻，舌红苔微黄，脉弦滑。

此时热已透达，而余热未尽，治宜和解清热，化湿和中，方用蒿芩清胆汤化裁。青蒿15 g，黄芩10 g，半夏 10 g，赤苓 10 g，枳壳 10 g，竹茹 10 g，青黛 3 g，六一散10 g，豆豉15 g，白豆蔻6 g。3剂，服法如前。

三诊：服药热已退净，36.5℃，口中和，胃纳增，二便转常，舌红苔薄白，脉沉缓，嘱静养以巩固疗效。

按：邪伏募原，实际上就是湿热之邪伏藏于气分，留连不解，舌苔厚腻，或白如积粉是具体特征。湿热之症脉应濡滑而数，其脉反沉，此正是邪伏于内不能透达于表的明证。导师于临床凡见发热苔腻，脉反沉弦者，概用达原饮治之无不取效。而余热未尽者，又常用加味栀子豉汤，或蒿芩清胆汤治之，以求除邪务尽之意。

例4 患者女性，46岁，初诊：2010年9月23日。

主诉：发热，咳嗽1周

病史：1周前因气温骤降而感受风寒，高热39.8℃，恶寒无汗，头身痛，周身酸痛，血常规白细胞6.2×109/L，中性78%，X线片见右肺下纹理增粗，某院诊为肺炎，静脉输注左氧氟沙星1周，热未退，壮热41℃，微恶寒，汗出，咳嗽，气喘而急，痰少色黄不易咯出，故请导师会诊。

诊查：壮热39.5℃，汗出不恶寒，咳喘气急，鼻翼煽动，痰少色黄，不易咳出，面赤，烦躁，舌红边尖赤，苔黄糙，脉滑数。

辨证：邪热壅肺，肺失宣降。

治则：清热解毒，泻肺平喘。

处方：麻杏甘石汤加味。炙麻黄10 g，杏仁10 g，生石膏 30 g，黄芩 10 g，桑白皮 15 g，葶苈子 15 g，金银花 30 g，连翘 30 g，桔梗 10 g，大贝母 10 g，瓜蒌30 g，甘草 30 g，地龙 15 g，大黄 10 g，板蓝根 30 g。紫雪散，1瓶送服。3剂，水煎2次，共300mL，分两次服。

二诊：2010年9月26日，服药1剂，热减38.2℃，汗出，咳喘减轻，胸痛已轻，又服2剂，热渐退37.5℃，咳喘未作，痰出渐爽，胸胀痛消，大便已畅，小便色黄，惟时觉烦躁，胸满，纳差，恶心，舌红苔薄黄，脉弦滑。此肺胃余热未尽，拟加味栀子豉汤以清解余热。淡豆豉 15 g，炒栀子 10 g，连翘 16 g，金银花 30 g，青蒿 15 g，黄芩 10 g，厚朴 10 g，桔梗 10 g，枳壳 10 g，薄荷6 g（后下），炒莱菔子15 g，白豆蔻10 g，白茅根30 g，六一散10 g。3剂，服法同前。

三诊：2010年9月29日，服药热退36.4℃，烦热恶心消失，胃纳增，舌红苔薄白，脉缓。X线片两肺未见异常，嘱静养以善后。

按：此感受风寒在先，郁而化热在后，热毒壅肺而致高热、咳喘，应用麻杏甘石汤的同时，重用桑白皮、葶苈子，意在泻肺利气。在明显改善肺的通气功能的基础上，泻肺平喘，清热解毒，化痰通下，诸药才能发挥作用。这是导师的独特经验，尤其老年人高热、咳喘，单用抗生素疗效欠佳时，加用此方，改善肺之通气功能，往往收到显著疗效，且屡用屡验，不必虑其药力猛峻。

R249.8

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1672-1519（2012）03-0217-03

黄建新（1969-），男，工程师，名老中医传承人，主要从事医院网络管理工作。

2012-02-14）