三维重建CT的四分法分型在胫骨平台骨折治疗中的应用

王宁，朴成哲，马勇

(沈阳医学院奉天医院骨科，辽宁 沈阳 110024)

胫骨平台骨折是一种常见的膝关节内损伤，多见于受轻微损伤后的老年人及遭受高能量损伤的中、青年人。随着对骨折治疗观念的认识，普通X线片是诊断胫骨平台骨折的常用方法，但因骨折块及骨折线与正常骨相互重叠等原因，很难准确、立体、全面评估骨折的全部范围和相关骨折片的移位程度， 影响骨折分型和治疗方案的确定，因此建立在X线片基础上的分型，使临床骨科医师倍感繁复，对临床指导意义不强，已不能适应当今对胫骨平台骨折治疗的发展，我科利用三维重建CT对胫骨平台骨折患者进行扫描，重建图像对胫骨平台骨折进行四分法分型并指导临床治疗，疗效显著。本文总结我院2009年1月至2012年1月35例胫骨平台骨折患者的临床资料，患者的治疗随机由不同的医生按相同的分型标准和治疗原则来完成，通过以三维重建CT扫描四分法分型来制定手术治疗方案，探讨这种治疗方案对临床效果的重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，男20例，女15例；平均年龄43岁(25～61岁)。左23侧，右9侧，3例为双侧胫骨平台骨折。对此35例胫骨平台骨折患者术前均行膝关节正、侧位X线片及三维重建CT检查，术前根据三维重建CT进行四分法分型，并根据此分型进行手术方案制定。治疗方法为手术切开复位内固定术或微创开窗闭合复位内固定术。

1.2 骨折分型与治疗方案选择 根据骨折形态分型来指导手术入路及内固定选择，通过对我院35例胫骨平台三维重建CT图像进行四分法分型，对三维重建的胫骨平台俯视位图像做如下处理，经髁间嵴做一条前后方向的直线，取该线的中点做一条横线与之垂直，将胫骨平台分为前内、前外、后内、后外四个象限，以评定骨折劈裂或塌陷的侵及范围[1]，见图1。据此将胫骨平台骨折分为四型：Ⅰ型、前内侧柱，通过前内侧入路和开窗撬拔法恢复关节面平整，下植骨或者切开复位，然后根据需要选择内固定；Ⅱ型、前外侧柱，治疗方法同Ⅰ型；Ⅲ型、后内侧柱，选择后内侧入路，支撑钛板螺钉内固定治疗，支撑整复骨折块，恢复关节面的对称、平整；Ⅳ型、后外侧柱，通过改良后正中入路，支撑钛板螺钉内固定治疗。多柱的损伤可联合切口进行治疗。

1.3 手术方法 本组的手术入路采用胫骨上端前外侧、前内侧、后内侧、改良后正中或联合切口。手术尽量沿骨折线方向切开骨膜，保留骨折块与骨膜相连，以软组织为铰链翻开骨折片，显露其内塌陷的骨折及关节面；与此同时，于内或外侧半月板下部、胫骨关节缘水平适度切开关节囊并剥离韧带，将半月板向上撬起，充分显露胫骨平台，为整复关节面创造条件。显露关节面后，将靠里面的骨折块撬起并逐块复位对齐，对于复杂的粉碎骨折，在复位时应以无移位的同侧或对侧的关节面作为复位参考面，或以胫骨棘残留面作为参考整复关节面；同时应充分植骨填塞关节面下方所残留的空腔。对于有胫骨髁后侧骨折块者，可行后内侧入路或后正中入路直接固定；透视观察复位情况，良好则于内或外侧置放“L”形或“T”形钢板或解剖钢板固定，如骨折块复位后稳定，可用螺钉固定。改良后正中入路即屈膝后正中入路，皮下在腓肠肌内侧头内侧缘进入，可固定后外侧柱骨折。多髁骨折可采用联合切口进行固定，固定完毕，再次透视观察复位及内固定情况，伤口充分冲洗后关闭。见图2，3。

图1 3D-CT四分法分型左上为前外侧柱，右上为前内侧柱，右下为后内侧柱，左下为后外侧柱

图2 X线及3D-CT可见后外侧柱损伤(通过改良后侧手术入路进行手术治疗)

图3 术中、术后及切口所见

1.4 术后处理 所有患者手术后不需外固定，手术后第2天开始进行直腿抬高训练股四头肌，2周开始进行膝关节功能锻炼。

1.5 疗效评定方法 其治疗结果根据改良Hohl膝关节功能评价方法：按疼痛、主动活动能力及活动范围、稳定性及患者自我评价等5个项目进行综合评分，总分100分；91～100分为优，81～90分为良，61～80分为可，60分以下为差。

1.6 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理，手术前后各项得分行t检验。

2 结果

患者随访平均1～2年，35例胫骨平台骨折均愈合。本组优29例，良7例，可2例，差0例，优良率94.7%。其中1例患者为术中骨折复位不良造成术后效果不良，另1例患者为术后不当的功能练习，下地过早造成的，但没有临床诊断及制定手术方案上的失误。手术前后膝关节各项评分结果见表1。

表1 手术前后膝关节各项评分结果分)

注：与术前比较，1)P<0.05

3 讨论

X线是急诊诊断的第一手资料，简单快捷，是明确胫骨平台骨折和对其粗略分型的直观图示[2]。主要了解骨折部位和形式(劈裂或塌陷)，简单的骨折还可以从平片上了解移位的程度。平片也是Schatzker分型的主要直观依据，但是X线检查并不能准确的描述骨折的类型及制定准确的治疗方案，目前的三维重建CT可以从多角度观察骨折形态、骨折程度、移位方向；还可以在三维图像、冠状面、矢状面观察骨折关节面移位及缺损情况，其所包含的信息量对指导胫骨平台骨折的分型及治疗的重要性越来越受到临床医师的重视[3]。根据外力的方向及受伤时膝关节姿势的不同，可表现为胫骨平台后内侧、后外侧或两者同时劈裂，伴有不同程度的关节面压缩。但目前对胫骨平台骨折的理解、分类和影像学诊断的描述都是以膝关节的正位X线片为基础的，很少考虑到膝关节的矢状位移位情况，即使考虑到，也由于内外侧平台的重叠而不能清晰的显示骨折移位及塌陷程度。因此，准确的诊断必须依靠标准侧位X线片或CT检查。CT三维重建能直观、立体地展示骨折线的走向和骨折片的移位方向，即便是局限性的后侧平台塌陷骨折也能清晰显示[4]。

目前大多数胫骨平台骨折都可以通过前方切口进行良好的暴露及同定，但对SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型中累及胫骨平台后侧的复杂骨折的处理存在困难[5]。这类骨折由于骨折线偏后， 如果采用前方切口，根本看不到骨折线，不能在直视下复位；如果通过开骨窗植骨复位，无法做到解剖复位，而且对于向后方移位的骨折块无法复位及固定。这就需要采用后侧切口。 但后方正中切口其局部解剖结构较复杂，血管、神经丰富， 技术要求高， 并且可能损伤血管神经。后内、改良后正中切口的优越性在于：(1) 暴露充分：可以根据骨折类型应用单侧或双侧切口对骨折进行充分的暴露，从而在直视下对骨折进行更好的复位。(2)固定方便、牢靠：前方入路只能通过由前向后的拉力螺钉固定，固定不牢靠，术后需要较长时间的制动。而通过后方切口置入钢板，可以直接对骨折块提供充分的支撑，力学稳定性更佳。本组病例无一例出现钢板螺钉松动、骨折移位情况，且下地行走后亦无后期平台塌陷情况的发生。(3)安全性较高：经后内侧切口无需暴露重要的血管神经，无需显露腓总神经。

手术前细致、认真的准备是骨科医生治疗的成功关键，包括对手术指征的正确掌握、骨折分型的精确判断、选择合理手术入路、内固定方法和内固定材料以及是否植骨和植骨数量与部位的准确判断等。而手术时，无论采用何种切口，手术视野只能暴露目标的一部分，对胫骨平台本身其骨折部位与其他骨组织之间的空间位置难以正确掌握，对手术操作造成一定难度[6]。我们科室运用三维重建CT四分法分型对手术切口的选择入路做指导作用，可以选择内侧、外侧、后内侧、改良后正中入路或联合入路。这种分型方法简单，对手术入路的选择有重要的指导作用。

在关节面整复时，要考虑到6°的外翻角和7°的后倾角。同时，术前根据螺旋CT重建图像信息对平台骨折块的强度及骨折块在远端和侧向最宽处的完整性来评估其复位后的稳定性，并在术中验证。如骨折块有一定抗负荷强度，其远端及最宽处侧方无碎裂，对侧平台无骨折或已用钢板固定则可用螺钉或空心钉固定，如骨折块小可用克氏针固定。反之则用“L”、“T”形或重建钢板固定。

总之，根据螺旋CT重建图像信息及四分法分型对胫骨平台骨折诊断及治疗方案的选择具有重要意义。虽然会增加患者的治疗费用，但应作为术前常规检查加以应用，能显著提高胫骨平台的治疗效果。

参考文献：

[1]侯莜魁，张俊，孙月华．三维CT重建在骨关节损伤中的应用[J]．中国矫形外科杂志，2000，7(5)：421-424．

[2]刘红光，陈述祥，丁林坚，等．应用CT三维重建和关节镜监视下治疗胫骨平台骨折[J]．中国骨伤，2007，20(1)：24-25．

[3]陈健，罗从风．不同影像学技术对胫骨平台骨折的评估[J]．中国组织工程研究与临床康复，2007，11(22)：4395-4398．

[4]肖睿，唐强，李伟，等．螺旋CT三维重建在胫骨平台骨折中的应用[J]．中华创伤骨科杂志，2005，7(6)：523-525．

[5]Mills W J，Nork S E，Henley M B，et al．Open reduction and internal fixation of high energy tibial fractures [J]．Orthop Clin North Am，2002， 33：177-198．

[6]Walz M，Auerbach F，Kolbow B，et al．Minimally invasive treatment of monocondylar tibial plateau fractures．Percutaneous reduction and small fragment osteosynthesis[J]．Unfallchirurg，2006，109(5)：367-376．