不同年龄段糖尿病患者冠状动脉CT血管造影特征：1 876例分析

费 军，刘瑛琪，许樟荣，刘军华，郑 冬，张朝利

（解放军第306医院: 影像科1, 心内科2, 内分泌科3, 北京 100101）

大量研究证据显示，心血管疾病是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的主要死亡原因，日益增加的心血管风险已不再局限于 T2DM，而是延伸到了T2DM前期阶段[1]。因此，早期、综合、全面干预糖尿病患者的心血管危险因素，预防心血管终点事件已达成共识。但在心血管疾病的防治过程中，是否应该常规筛查无症状的冠心病，采用何种检查手段筛查以及筛查的时机等均是悬而未决的问题。本研究采用多源螺旋 CT评估不同年龄段的糖尿病患者冠状动脉血管情况，探讨冠状动脉 CT血管造影（coronary computed tomography angiography, CCTA）检查的时机及应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象

选择解放军第306医院2007年4月至2011年12月有心血管危险因素、临床怀疑冠心病而行CCTA检查的糖尿病患者1876例，按年龄分为＜60岁糖尿病组：878例，平均年龄（51.17±4.92）岁；≥60岁糖尿病组：998例，平均年龄（69.84±5.36）岁。同时根据体质量指数及吸烟、高血压、高血脂等危险因素，将患者划分为八个亚组。所有患者均抽取静脉血化验空腹血糖和糖化血红蛋白。T2DM诊断采用1999年美国糖尿病学会的标准：空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L，OGTT试验中 2h血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或糖尿病症状＋任何时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/ L。

1.2 CCTA检查与影像分析

CCTA 检查均使用双源64层螺旋CT（德国西门子公司生产），入选所有病例均为窦性心律。应用best phase技术将患者的原始数据分别在最佳收缩期和舒张期重建图像。CCTA图像均输入 Leonardo工作站进行血管评价。冠状动脉狭窄程度由两位有经验的医师分别独立进行评估，狭窄程度的判定标准: 轻度狭窄＜50%，中度狭窄50%～75%，重度狭窄76%～100%。

1.3 冠状动脉血管造影及血管狭窄程度评分方法

按美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)冠状动脉血管造影（coronary angiography，CAG）指南，采用Judkins法取6个体位造影，测定血管内腔直径，狭窄≥50%定义为有意义的狭窄，同时测定冠状动脉积分。本研究分析冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉，按冠状动脉的受累程度分为单支、双支和多支病变。参考国外文献[2]，积分值无钙化为0，少量钙化为1～10，轻度钙化为11～100，中度钙化为101～400， 400以上为重度钙化。

1.4 统计学处理

采用SPSS软件，计量资料用±s表示，组间比较用t检验，率的比较采用c2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床一般资料比较

除年龄差别外，＜60岁组患者中男性比例高于≥60岁组，该组患者体质量指数更大、吸烟比例更高，而≥60岁组患者中合并高血压及高脂血症的比例更高，该组患者糖尿病病程长、冠状动脉钙化积分高，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05；表1）。

表1 两组患者临床一般资料比较Table 1 Clinical data of the subjects

2.2 两组患者冠状动脉狭窄情况比较

（按LM、LAD、CX、RCA四支血管进行评估，根据血管狭窄程度划分）：＜60岁组患者共3512支冠状动脉中50%以上狭窄病变检出率为24.39%，≥60岁组患者共3992支冠状动脉中50%以上狭窄病变检出率为32.11%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05；表2）。为了除外体质量、吸烟、高血压和血脂异常的影响，我们将≥60岁组和＜60岁组进一步细分为8个亚组，分别比较了在这些因素基本相同时年龄差别对冠状动脉狭窄程度的影响（表3）。

2.3 两组患者病变累及支数比较

单支及双支病变两组间差异无统计学意义。≥60岁组患者三支以上病变血管发生率为 23.25%（231/998），明显高于＜60岁组14.01%（123/878），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05；表4）。体质量、吸烟、高血压和血脂异常等影响因素相同时年龄差别对冠状动脉病变支数的影响详见表5。

2.4 两组患者钙化积分比较

与＜60岁组相比，≥60岁组患者钙化积分增高，其中重度钙化和无钙化在两组间差异有统计学意义（P＜0.05；表6）。在考虑体质量指数、吸烟、高血压及高血脂等因素后，≥60岁组患者较＜60岁组有更多患者合并中至重度钙化（表7）。

3 讨 论

糖代谢异常与心血管疾病密切相关，糖尿病比非糖尿病患者发生心血管疾病的危险高2～4倍[3]，糖尿病是冠心病的等危症已达成共识[4]。许多大型前瞻性实验探索干预糖尿病前期及糖尿病人群血糖以期减少心血管疾病终点事件。UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）结果证实[5]，早期强化血糖干预能显著减少糖尿病患者远期的心肌梗死和全因死亡。而ADVANCE和ACCORD研究中，强化降糖治疗却未能实现预期的目标，其原因尚未完全明确，有专家分析UKPDS研究中选择的为初发糖尿病患者，而后两项研究中患者糖尿病病程较长，这可能是主要因素之一。临床研究也发现糖尿病患者其冠状动脉造影特征表现为更多的三支病变、较高的左主干狭窄发生率及较广泛、较弥散的病变[6,7]。以上资料提示我们，早期对糖尿病患者进行冠心病的筛查，针对高危人群进行强化干预具有重要意义。

表2 两组患者冠状动脉狭窄比较Table 2 Comparison of coronary stenosis between two groups

表3 按体质量、吸烟、高血压和血脂异常分层后年龄因素对冠状动脉狭窄程度的影响Table 3 Effects of age on coronary artery stenosis after stratification by body mass index, smoking, hypertension and dyslipidemia (n)

表4 两组患者病变累及支数比较Table 4 Comparison of number of lesioned coronary artery between two groups (n)

表5 按体质量、吸烟、高血压和血脂异常分层后年龄因素对冠状动脉病变支数的影响Table 5 Effects of age on number of lesioned coronary artery after stratification by body mass index, smoking, hypertension and dyslipidemia (n)

表6 两组患者钙化积分检查结果的比较Table 6 Comparison of coronary artery calcification score between two groups [n(%)]

选择性冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”，但因其有创性，很多患者难以接受。双源64排螺旋 CT冠状动脉造影以其高质量的三维影像和极小的创伤，已较好地用于临床诊断冠状动脉疾病，与常规CAG相比，CCTA检查诊断冠状动脉显著狭窄的敏感性和特异性分别达到 95%和 86%[8]。在我们的既往研究中，88例患者冠状动脉的CTA与CAG结果比较显示，CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性和特异性分别为92.3%和89.9%，与文献报道相一致，提示双源64排螺旋CT冠状动脉造影作为一种无创性检查方法，对冠状动脉狭窄有较高的检测准确性，是无创评价冠状动脉病变的重要手段[9]。

表7 按体质量、吸烟、高血压和血脂异常分层后年龄因素对冠状动脉钙化积分的影响Table 7 Effects of age on coronary artery calcification score after stratification by body mass index, smoking, hypertension and dyslipidemia (n)

既往研究表明，与普通冠心病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者其冠状动脉病变的特征为冠状动脉多支病变发病率高、病变程度重[10]，本研究中糖尿病患者的CCTA结果也提示了同样的特征。尸检发现，CT检测的钙化与组织学上的钙化和管腔狭窄强烈相关[11]。邵燕惠等[12]研究证实：将钙化积分值与冠状动脉造影对比，当积分＞400时，与冠状动脉造影狭窄有很高的相符率。另有研究显示，冠状动脉钙化积分在糖尿病患者较非糖尿病患者进展更快。本研究中按照有否高血压、血脂异常、肥胖或吸烟等因素再进行年龄分组，除了无高血压的≥60岁和＜60岁组血管狭窄程度无明显差异外，≥60岁组中有更高比例的患者合并重度冠脉狭窄和/或中度狭窄，有更多支的冠状动脉病变和更高的钙化积分，两组差异具有统计学意义。

本研究所选择的患者为临床明确诊断糖尿病者，但以往研究显示，心血管病的风险已不再局限于糖尿病，而是延伸到了糖尿病前期阶段，即葡萄糖耐量受损和空腹血糖受损这一从正常血糖到糖尿病的中间阶段。究竟何时是糖尿病患者行CCTA检查的最佳时机？根据本研究结果，我们认为，对于年龄大于60岁的糖尿病患者，同时合并多种心血管危险因素如高血压、血脂异常、吸烟、肥胖等，应该及早进行CCTA筛查。

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