食管癌术后心律失常危险因素分析

乔 庆 李晓斌 李 强 陆献成

上海市浦东新区公利医院胸外科 200135

心律失常是食管癌切除术后常见并发症之一，严重者可明显影响循环功能，甚至危及生命，预防及正确处理术后心律失常是平稳渡过围术期、提高食管癌手术治疗质量的重要一环，现对我院1998年3月－2012年3月间336例食管癌手术病例进行回顾性分析，探讨食管癌术后心律失常的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组食管癌手术病例共336例，男性241例，女性95例，年龄39～87岁，平均年龄（66.47±7.2）岁。食管癌部位：胸上段54例，胸中段184例，胸下段98例。手术方式：经左或右胸行食管癌切除，除2例行结肠代食管，其余均为胃代食管，其中颈部吻合128例，主动脉弓上吻合120例，弓下吻合88例。术前心电图异常（包括心律失常、ST段改变、陈旧性心梗）72例，术前、术后心电图提示发生同类型心律失常者，不予统计分析。

1.2 方法 分析术前相关因素（包括年龄、性别、原发性高血压、糖尿病、肺功能减退、肿瘤位置、术前放化疗）和术中、术后相关因素（包括手术时间、吻合口位置、术后24h内血钾、血红蛋白浓度、术后24h内CVP以及体温均值）同术后心律失常的关系。本组病例术后均入ICU病房，应用惠普公司多功能监护仪监护至少72h，详细记录术后心律失常出现时间及类型。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5软件包进行分析，计数资料应用χ2检验，计量资料作t检验，为探讨术后心律失常可能的危险因素、防止可疑临界变量丢失，本文将单变量分析后入选回归方程的标准定的较宽（P1＜0.25），最后采用logistic非条件逐步回归进行多因素分析，选出食管癌术后心律失常的危险因素，P2＜0.05认为有显著性差异。

2 结果

2.1 术后心律失常统计 全组336例，发生术后心律失常75例（窦性心动过速不计入内），发生率为22.3%，包括频发房早8例，快速房颤35例，房扑4例，频发室早15例，室上性心动过速10例，窦性心动过缓2例，Ⅱ度房室传导阻滞1例，发生时间于术后24h、48h、72h的分别占81.3%（61/75）、13.3%（10/75）、4%（3/75），超过72h发生心律失常者仅1.3%（1/75），平均发生时间为（22±17.6）h，全组发生病例经积极处理后，心律失常均消失或好转。

2.2 术后危险因素分析 对本组患者术后心律失常影响因素分析表明年龄、术前心电图异常、肺功能减退（FEV1/FVC＜70%）、术前放化疗、手术持续时间、吻合口位置以及术后CVP均值是术后心律失常可能的诱发因素（见表1），进一步经多因素logis－tic回归分析后，得出术前心电图异常、FEV1/FVC＜70%、手术持续时间、吻合口位置以及术后24h内CVP升高是术后心律失常的危险因素（P2＜0.05），术前放化疗因素处于临界水平（P＝0.056），见表2。

表1 术前因素与食管癌术后心律失常关系〔n（%）〕

表2 术中及术后因素与食管癌术后心律失常关系

3 讨论

食管癌术后心律失常原因复杂，目前国内外报道的 发 生 率 亦 相 差 较 大［1，2］，本 组 总 的 发 生 率 为22.3%。诸多文献报道认为，随着年龄增加，食管癌术后心律失常发生率明显升高［1］，本组分析提示年龄不是食管癌术后心律失常独立的危险因素，这可能与全组患者中高龄所占比例相对较高有关［全组平均年龄达（66.47±7.2）岁］。

术前心电图异常往往意味着患者心脏顺应性降低、应激能力减退、心脏储备功能差，心肌细胞的兴奋性、传导性及收缩性均可能存在潜在的病理学改变，对于术中及术后的应激负荷不能耐受，从而更易发生心律失常，本项研究表明：术前心电图异常是术后心律失常的高危因素（P＜0.05）。

已经证实，肺功能减退患者在接受开胸手术后易发生各类围术期并发症［3］。食管癌切除手术中，不可避免要对肺组织进行牵拉、压迫造成肺挫伤，且这种挫伤改变导致的肺间质充血、肿胀在术后12～24h达到高峰，造成肺通气/血流比值减低，加之术后呼吸道分泌物增多、咳痰能力下降，均明显影响肺通气及换气功能，对于术前肺功能已有减退患者（FEV1/FVC＜70%），代偿能力进一步下降，从而导致低氧血症及二氧化碳蓄积，心肌在缺氧条件下，极易诱发心律失常，本组FEV1/FVC＜70%者，术后心律失常发生率明显增高（P＜0.05）。

手术时间与吻合口部位是相互关联的两个因素，主动脉弓上和颈部吻合的患者，手术时间相对较长、创伤较大，手术创伤和术后切口疼痛可直接引起体内儿茶酚胺的应激分泌，使心脏的自律性和应激性突然增加，颈部和弓上吻合操作对上纵隔的扩张以及迷走神经在发出肺丛和心丛之前的较高平面被切断、术后胸胃对心脏的挤压，都可导致交感神经张力增高，从而诱发心律失常［1，4］，本组研究显示，81.3%的心律失常发生于术后24h内，这与文献报道关于术后1～2d血浆儿茶酚胺含量到达高峰结果一致［5］。

CVP（中心静脉压）的高低受控于回心血量、右心功能及静脉血管张力，研究表明CVP与反映心功能的指标（如心输出量、肺动脉平均压、心脏指数）具有显著相关性，其与心脏指数（CI）的相关性尤为密切，说明CVP的高低明显受心功能的影响［6］，本研究两组病例在术后24h内接受基本相同的补液量情况下，心律失常组CVP明显升高（P＜0.05），而心功能减退往往是心律失常的诱因，笔者认为术后CVP升高可作为心律失常发生的预测因素。

此外，有报道认为食管癌术前放、化疗可导致术后心律失常发生率增高，研究表明放疗导致的间质弥漫性纤维化，可能造成毛细血管网减少、心肌局部缺血及继发性心肌纤维化，从而诱发心律失常发生［7］；化疗药物对心肌损伤的机制尚不明确，化疗后自由基增多，其引起的过氧化作用可能是原因之一，本组研究表明，术前放、化疗造成术后心律失常几率增多，差异显著性处于临界水平（P＝0.056）。

综合以上危险因素，笔者体会：食管癌术后心律失常的预防首先在于充分的术前准备，对术前心电图异常者，要针对性进行如营养心肌、扩冠、强心利尿、减低心肌负荷等综合治疗；术中操作轻柔，尽可能减少对肺组织的挤压、牵拉，争取减轻创伤程度，缩短手术、麻醉时间；术后加强监护，有效镇痛、协助排痰，对术后24h内CVP增高患者，应高度警惕，在保证有效容量前提下，适当控制液体入量和补液速度，以减轻心脏负荷。对于严重室性心律失常及室上性心动过速应紧急对症处理，以防不测，其他类型的术后心律失常应尽可能分析、查明发生原因，必要时酌情应用相关药物控制。

［1］Amar D，Burt ME，Bains MS，et al.Symptomatic tachydysrhythmias after esophagectomy incidence and outcome measures〔J〕.Ann Thorac Surg，1996，61：1506－1509.

［2］郑鹏，牛新华.围手术期心律失常的诊断与治疗〔J〕.国外医学：麻醉学与复苏学分册，1992，13（4）：227.

［3］Ma JY，Wang Y，Zhao YF，et al.Atrial fibrillation after surgery for esophageal carcinoma：clinical and prognostic significance〔J〕.World J Gastroenterol，2006，12：449－452.

［4］Lee JM ，Lo AC ，Yang SY ，et al.Association of angiotensincon－verting，enzyme insertion/deletion polymorphism with serum level and development of pulmonary complications following esophagectomy〔J〕.Ann Surg，2005，241（4）：659－665.

［5］高勇，刘颖珍，肖庆隆.应用氨酰心安预防开胸术后心律失常〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1998，14（2）：98.

［6］张耀频，孙培吾，麦惠成.中心静脉压与血容量在心脏术后的相关分析〔J〕.海南大学学报（自然科学版），1995，13（4）：347－349.

［7］蒋国梁.现代肿瘤放射治疗学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2003：434－437.