结核病卷土重来

钱炜

20多年前，一位有“文艺范儿”的女医生在医学院的课堂上说，“假如非要让我得一场病，那我就选肺结核。”正当学生们感到不解时，她说这是因为：一、肺结核是“最像病的一种病”；二、结核病是人类最有把握治好的一种病。

有一本记述“肺结核文化史”的书，名叫《飘零的秋叶》。作者在书中分析说，“用相当严谨的医学和文学眼光来评判，肺结核具有的‘病态美，非常符合浪漫情调的作者激情投射和情节安排的需要。”这段话为女医生的第一个理由做了很好的注脚。然而，如今，她的第二个理由却已破灭了，如果再让她选择一种“非得不可的病”，肺结核恐怕不再会是她的“最爱”。

6月7日，有着200年历史的《新英格兰医学杂志》发表了一篇调查报告——《中国结核病耐药调查》。这项由国家疾控中心、北京市结核病胸部肿瘤研究所、比尔与梅琳达·盖茨基金会等联合进行的调查，首次全面揭示了中国耐药性结核病的流行状况。文章指出：中国耐药结核病流行态势严重。耐多药的结核病与在公共卫生系统以及医疗机构（尤其是结核病医院）的不恰当治疗相关。

“艺术家之病”幽灵不散

结核病的历史就和人类的历史一样长。历史上，结核病曾掳走无数天才的性命，雪莱、肖邦、勃朗特三姐妹、鲁迅、萧红、林徽因......这份名单可以拉得很长很长，因而，结核病甚至被称为“艺术家之病”。

人类与结核病数千年的缠斗直到上世纪中叶才看到曙光。从1940年代开始，链霉素、异烟肼、利福平等一大批抗结核药物被相继发现，开启了结核病的化学治疗时代，全球疫情也得到有效控制。到了1980年代，人们开始相信，结核病将像黑死病、天花那样，成为历史书上的名词。就在人们对抗击这一古老疾病过分乐观的同时，结核菌却在悄悄地进化中逐渐积累了越来越强的耐药性。

在此情况下，世界卫生组织在1993年首次向全球发出“结核病危急”的通报，1998年又重申“遏制结核病的行动刻不容缓”。近年来，全世界每年有150万人死于结核病，在传染病致死率排行榜上仅次于艾滋病而位列第二。

古老的“白色瘟疫”幽灵之所以再度萦绕人类，正是因为结核菌形成耐药性而重新“集结”。对于结核菌耐药性的形成过程，北京市结核病胸部肿瘤研究所主任医生高孟秋介绍说，人类的基因具有错配修复功能：如果母代基因存在突变，出现微小差错，子代基因就会自我修正过来。但是结核杆菌却没有这样的功能，它的基因一旦发生突变，下一代繁殖就会复制同样的“错误”，并被复制繁衍下去。在人类滥用抗生素的背景下，结核菌这种看似低级的特性反而成为一种进化优势。逃过抗生素追杀的少数“错配的”细菌，在进化过程中逐渐发展壮大成优势菌群。

起初，链霉素的使用，使结核菌很快就对其产生了耐药性。于是人们开始使用多种药物联合治疗的办法，并一直沿用至今。而随着联合用药的开展，结核菌也衍化出对不同药物的多重耐药性，甚至有对所有药物都耐药的菌株。现在，根据细菌耐药程度的不同，结核病又被分为耐多药、严重耐药和全耐药三个“等级”。

根据世卫组织2010年的最新数据，全球耐药结核病正处于创纪录的水平，而全世界将近一半的耐多药结核病病例发生在中国和印度。

“贫穷病”危害全社会

和历史上“艺术家之病”的称号不同，结核病现在却是一个典型的“贫穷病”。国家结核病参比实验室主任赵雁林是《中国结核病耐药调查》的第一作者，这位勤奋的流行病学家把采访安排在早晨7:30进行。据赵雁林介绍，中国每10个人中就有4人感染过结核，但其中发病的只有5%～10%。“那些营养不良、卫生条件差的人有更高的发病几率。”经济条件不佳的另一后果，就是患病后不能得到正规的治疗，这也是进一步发展为耐药性结核病的重要原因。

以世界卫生组织的数据作为比较基础，中国拥有世界上最高的年度耐多药结核病的例数，占世界病例总数的四分之一。赵雁林所进行的这项调查，证实了中国确实存在严重的耐药结核病流行。以2007年为例，有三分之一的新增结核病例以及一半过去曾接受治疗的结核病例形成了耐药。

赵雁林说，由于结核病在上世纪六七十年代受到良好的控制，中国一度放松了对这种传染病的关注。直到1981年才开始对结核病实行登记管理制度，并在2005年建立起“短程督导化疗系统”（DOTS）在县一级的全国覆盖。

据江苏省连云港市疾控中心结防科科长仲崇桥介绍，在连云港地区的任何一个村落，如果发现疑似结核病病人，村医应当向乡镇一级卫生院汇报并转诊，再由卫生院汇报给县级疾控部门。在转诊时，会有一份一式三联的转诊单，上面写有病人的姓名与联系方式，一份开给病人，一份存在医生那里，一份寄给县疾控部门。这样做的好处是，如果病人没有及时就诊，疾控中心会根据转诊单主动联系病人，督促他前来就诊。在确诊结核病以后，根据国家政策，病人可获得免费药物。这就是一套完整的结核病追踪管理与免费治疗制度。如果可能，这名病人应当每天在医生面对面的监督下服下药物，这就是世卫组织在全球推广的“短程督导化疗”措施。

之所以对结核病病人采取“人盯人战术”，就是因为按疗程正规服药是防止结核菌形成耐药性的关键。结核病的化疗过程复杂而漫长：在6～9个月的时间内，病人需要每次同时服用4～5种抗结核药物，药量要严格遵照医嘱。如果病人没有完成整个疗程，出现的结果就是：病菌不但没有被完全杀死，反而获得了充足的时间进化出耐药性。而耐药结核病的疗程则需要延长到24～36个月。

仲崇桥所说的情况实际上只是理想状态。在现实中，中国的结核病病人有80%以上是农村人口。这些人有的地处交通闭塞的乡村，有的在城市打工，居无定所，能真正被完整跟踪并接受DOTS治疗的病人，数量显然无法保证。由于结核病治疗时间漫长，病人对疾病往往缺乏认识，在服药期间由于感觉好转而自行停药，或因忙于生计而中断治疗等，都是常见的现象。

造成不正规治疗的另一个重要原因是药敏试验无法普及。据赵雁林介绍，理想情况下，结核病患者在初次就诊时就应当接受药敏试验，以弄清楚他所带的细菌有没有耐药性、对哪种药物耐药，医生方能对症下药。但传统的药敏试验需要的时间很长，要两三个月才能出结果。在这期间，医生只是根据经验开药方，这就造成治疗方案可能不合理。而实际上，中国目前有一半以上的地市级医院并没有进行结核菌药敏试验的能力。

“目前，基于分子生物学技术的快速诊断方法已经开发出来，最快的几个小时就能出结果，但价格较贵，要做一个这样的检查起码要100多块钱，” 高孟秋介绍说，“这项检查并不在国家政策免费的范围内。”

结核病的另一个可怕之处在于，它不像乙肝、艾滋病那样只通过特定的途径传播，而是在咳嗽、吐痰、说话等过程中通过呼吸道传染，这样就很容易在人群中散播。

赵雁林警告说，“中国的耐药结核病情形很容易变得更加糟糕。”这是因为，在普通结核病患者中，有11%的新发病患者和16%的复治患者对异烟肼或利福平这两个一线药物中的一种耐药。这意味着他们距罹患耐多药结核病仅一步之遥；相似地，在耐多药结核病患者中，超过1/3的人对二线抗结核药物中的一种耐药，这使得他们距严重耐药结核病也仅一步之遥。

中国疾控中心结核病预防控制中心主任王黎霞说，结核菌一旦耐多药，用现有治疗手段就极难奏效。更为严峻的是，耐多药结核病患者如果传染他人，被传染者体内也就带有了耐多药的结核菌，这种病人得的就是“原发性耐药结核病”。在赵雁林的调查中也发现，耐药结核病的流行原因不仅是因为治疗不规范，耐药病菌在人与人之间直接传播已经是造成中国耐药结核病流行的重要途径。

由此从社会医学的角度来看，结核病的防治不仅是一个公共卫生问题,更是一个社会问题。