慢性再障中医证型与多个因素相关性研究

夏乐敏 王运律 胡 琦 孙思明

(上海市中医医院血液科，上海芷江中路274号，200071)

慢性再生障碍性贫血(慢性再障，CAA)是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，是难治性造血系统疾病。近年来，不少学者业已证实CAA各证型确有其客观的物质基础，本文从77例CAA患者的免疫、内分泌系统多个指标入手，探讨CAA中医证型与多因素的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 77例来自2004年1月-2010年3月血液科住院的CAA患者，符合1987年第四届全国再障学术会议的修订标准［1］。参照中国中西医结合血液学专业委员会1989年在大连会议上修订的再生障碍性贫血辨证分型标准，分为肾阳虚证27例、肾阴虚证26例和肾阴阳两虚证24例3组。对照组20例来自门诊体检健康人。

1.2 检测方法 1)所有CAA患者及健康体检者均抽取肘静脉血2mL置于抗凝管中，分别测定外周血象、淋巴表型及内分泌指标。2)Coulter-Maxm型全自动血液分析仪常规方法检测患者外周血象。3)T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)和 NK 细胞(CD56+16)的测定采用CD4FITC/CD8PE，CD3FITC/CD16+56PE双标方法，用美国Coulter公司流式细胞仪(型号COULTER-XL)检测。4)外周血共刺激分子、凋亡分子细胞的测定采用 CD3FITC/CD28PE、CD3FITC/CD95PE双标方法，用美国Coulter公司流式细胞仪(型号COULTER-XL)检测。5)红细胞免疫系统(CD55、CD59)的测定采用流式细胞仪微量全血法，用CD55-PE、CD59-PE单标检测患者外周血中性粒细胞膜CD55、CD59的表达率。6)补体系统(C3、C4)及B细胞免疫系统(IgG、IgA、IgM)的测定采用免疫比浊法，经美国Beckman公司全自动蛋白分析仪(型号 ABBOTT Array-360System)检测。7)内分泌指标:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)、的测定用放射免疫法测定。

1.3 统计学方法实验数据以(¯x±s)表示;计量资料两均数比较采用t检验;计数资料用χ2检验;并采用Fisher判别和Bayes判别分析方法。所有检验均为双侧。所有统计分析用SPSS17.0统计分析软件包完成统计过程。

2 结果与分析

2.1 各组外周血血常规比较 与健康对照组相比，CAA组 WBC、Hb、PLT均显著下降(P ＜0.01)，CAA 各组之间无统计学意义，见表1。

表1 各组外周血血常规比较

2.2 各组外周血T淋巴细胞亚群、NK细胞表达水平比较 CD3、CD4、CD8在各组中差异显著。与健康对照组相比，CAA组CD3、CD4、CD8显著升高(P＜0.01，P＜0.05，P＜0.05)，CD56+16显著下降(P ＜0.01);肾阳虚证组CD3、CD4显著升高(P＜0.05，P＜0.01)，CD56+16显著下降(P＜0.01);肾阴虚证组CD3、CD8升高(P＜0.01，P＜0.01)，CD56+16显著下降(P＜0.05);肾阴阳两虚证组CD8显著升高(P＜0.05)，CD56+16显著下降(P＜0.01)。与肾阳虚证组相比，肾阴虚证组CD3、CD8显著升高(P＜0.05，P＜0.05)，CD4显著下降(P＜0.05)，见表2。

2.3 各组外周血共刺激分子、凋亡分子表达水平比较CD3+28+在各组中差异显著。与健康对照组相比，CAA组CD3+95+显著下降(P＜0.01);肾阳虚证组CD3+95+显著下降(P＜0.01);肾阴虚证组CD3+95+显著下降(P＜0.01);肾阴阳两虚证组CD3+95+显著下降(P＜0.01)。与肾阳虚证组相比，肾阴虚证组CD3+28+显著升高(P＜0.01)。与肾阴虚证组相比，肾阴阳两虚证组CD3+28+显著下降(P＜0.05)，见表 3。

2.4 各组外周血红细胞免疫系统表达水平比较 与健康对照组相比，CAA组CD55、CD59显著下降(P＜0.01，P＜0.01);肾阳虚证组 CD55显著下降(P＜0.01);肾阴虚证组CD55、CD59显著下降(P＜0.01，P＜0.01);肾阴阳两虚证组CD59显著下降(P＜0.05)，见表4。

2.5 各组血清补体C3、C4比较 C3、C4在各组中差异显著。与健康对照组相比，CAA组C3显著下降(P＜0.01);肾阳虚证组 C3、C4显著下降(P＜0.01，P＜0.01);肾阴虚证组C3显著下降(P＜0.01);肾阴阳两虚证组C3显著下降(P＜0.01)。与肾阳虚证组相比，肾阴虚证组C3、C4显著升高(P＜0.01，P＜0.01);肾阴阳两虚证组C3、C4显著升高(P＜0.01，P＜0.05)。与肾阴虚证组相比，肾阴阳两虚证组C3显著下降(P＜0.05)，见表5。

2.6 各组血清免疫球蛋白G、A、M含量比较 IgA在各组中差异显著。与健康对照组相比，CAA组IgG、IgA均显著下降(P＜0.01，P＜0.01)，提示 CAA的 B淋巴细胞数量或功能下降;肾阳虚证组IgG、IgA显著下降(P＜0.01，P＜0.05);肾阴虚证组IgA显著下降(P＜0.01);肾阴阳两虚证组 IgG显著下降(P＜0.01)。与肾阴虚证组相比，肾阴阳两虚证组IgA显著升高(P＜0.05)，见表6。

2.7 各组血清甲状腺激素FT3、FT4、TSH含量比较FT4在各组中差异显著。与健康对照组相比，CAA组FT3、FT4、TSH 显著下降(P ＜ 0.01、P ＜ 0.05、P ＜0.05);肾阳虚证组，FT3、FT4显著下降(P ＜0.01，P ＜0.01);肾阴虚证组 FT3、FT4显著下降(P＜0.01，P＜0.01);肾阴阳两虚证组FT3显著下降(P＜0.01。与肾阳虚证组相比，肾阴虚证组 FT4显著升高(P＜0.01)，见表7。

2.8 CAA辨证分型判别方程的建立 整个过程应用判别分析方法，分别以临床检测的所有相关内分泌、免疫学指标为自变量纳入判别范围，而以逐步法筛选出有意义的变量组成判别方程。经过9步筛选，最后有9个值被选出:Hb(g/L)、PLT(×109/L)、CD55(%)、CD 8(%)、CD+3CD+95(%)、IgA(g/L)、C3(g/L)、C4(g/L)、FT4(ng/dl)，方程如下。健康对照组:Y=-608.325-0.571(Hb绝对值)+0.106(PLT绝对值)+10.361［CD55(%)］+0.944［CD8(%)］-8.423［CD+3CD+95(%)］+15.266(IgA绝对值)+133.282(C3绝对值)-130.526(C4绝对值)+28.167(FT4绝对值)。肾阳虚组:Y=-525.083-0.771(Hb绝对值)+0.046(PLT绝对值)+10.480［CD55(%)］+0.877［CD8(%)］-13.309［CD+3CD+95(%)］+12.073(IgA绝对值)+67.721(C3绝对值)-31.146(C4绝对值)+23.477(FT4绝对值)。肾阴虚组:Y=-565.890-0.779(Hb绝对值)+0.047(PLT绝对值)+10.687［CD55(%)］+1.037［CD8(%)］-15.071［CD+3CD+95(%)］+11.996(IgA 绝对值)+88.991(C3绝对值)-46.703(C4绝对值)+25.083(FT4绝对值)。肾阴阳两虚组:Y=-575.882-0.802(Hb绝对值)+0.049(PLT绝对值)+10.893［CD55(%)］+0.966［CD8(%)］-15.118［CD+3CD+95(%)］+13.020(IgA绝对值)+77.186(C3绝对值)-33.662(C4绝对值)+25.739(FT4绝对值)。

表2 各组外周血T淋巴细胞亚群、NK细胞表达水平比较

表3 各组外周血共刺激分子、凋亡分子表达水平比较

表4 各组外周血红细胞免疫系统表达水平比较

表5 各组血清补体C3、C4比较

表6 各组血清免疫球蛋白G、A、M含量比较

表7 各组血清甲状腺激素FT3、FT4、TSH含量比较

通过判别验证检验，肾阳虚组的判别正确率为85.2%，肾阴虚组稍低(76.9%)，也接近80%，肾阴阳两虚组的正确率最低(54.2%)，辨证分型的总判别率为78.4%。使用时，笔者认为可以将CAA患者的相关内分泌、免疫指标值直接代入判别式，计算评分，得分最高的一类就是该患者的中医证型。

3 讨论

慢性再障属于中医“虚劳”范畴。而“肾主骨、生髓、藏精”，肾虚是导致气血不足、生血障碍的根本原因，并贯穿于CAA的始终。肾精亏损，不能滋生血液，致血枯髓空，是CAA的始终。临床上常分为肾阳虚证、肾阴虚证和肾阴阳两虚证3型。为了探讨慢性再生障碍性贫血中医证型与多因素的相关性，我们对77例CAA患者进行了辨证分型并进行了免疫、内分泌等有关指标的检测。结果表明，内分泌指标FT4以及免疫指标血清补体C3、C4含量和T细胞亚群CD3、CD4和CD8表达水平及共刺激分子CD3+28+、体液免疫指标IgA在肾阳虚证组、肾阴阳两虚证组和肾阴虚证组3组间存在显著差异。

大量的临床与实验研究证明，CAA的发生发展与免疫介导的造血抑制关系密切，其T细胞免疫、体液免疫、补体及红细胞免疫存在不同程度的异常。T细胞介导的细胞免疫异常是再障主要的发病机制，CAA患者体内T细胞亚群和活化T细胞的变化，造成细胞因子的分泌失衡，并高分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ等造血负调控因子而抑制造血［2-3］。CD28分子是目前所知共刺激分子CD28超家成员中惟一表达在未致敏T细胞上的分子，CD28这一特性使其在T细胞激活始动阶段起至关要的作用［4-5］。另外一些学者提出CAA患者体内激活的T淋巴细胞增多与其未能及时有效地凋亡有关［6］。故我们认为:CAA患者体内存在T细胞异常活化，凋亡受阻现象，而CD28、CD95则可能为引起此免疫功能紊乱的关键物质，这与本研究的结果相符。补体系统是机体免疫防护机制的重要组成部分，再障患者血清补体含量降低可能系骨髓病变及造血微环境损伤，不能有效支持B淋巴细胞在髓内的分化增殖，导致其功能低下，免疫球蛋白含量减少，继而影响C3、C4的合成与活化机制有关。近年来研究发现，部分CAA患者骨髓造血干/祖细胞和外周血中性粒细胞膜 CD55、CD59表达水平降低，提示部分CAA的免疫发病机制可能与补体调节分子的表达异常有关。有报道CAA患者中T3、T4含量明显低于健康人，差异有统计学意义［7］。因此认为CAA患者下丘脑—垂体—甲状腺轴有不同程度的紊乱。根据本研究结果，CAA患者的确存在免疫、内分泌紊乱。

本研究从中医辨证分型出发，通过临床辨证确定CAA患者的中医分型，并利用统计学方法判别分析方法，将众多免疫学指标纳入研究范围，从而筛选出与中医证型最相关的CD55(%)、CD8(%)、CD+3CD+95(%)等9个免疫学及内分泌指标，并以这9个相关指标为自变量，建立了CAA辨证分型的判别方程，对中医证型从免疫学角度进行量化，使临床辨证更具客观性和可操作性。

综上所述，CD3、CD4、CD8、CD3+28+、C3、C4、IgA、FT4等指标可能作为CAA临床辨证分型的客观依据。而应用判别分析方法建立了CAA中医证型判别方程，使CAA辨证分型得以客观量化，具有临床实际意义。

［1］中华血液学会第四届全国再障学术会议.中华血液学杂志，1987，8(8):封四，468.

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［6］和虹，邵宗鸿.再生障碍性贫血患者的T淋巴细胞研究进展.中华血液学杂志，1999，20(10):553-555.

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