高血压性脑出血外科治疗的临床新进展

陈万森

高血压性脑出血外科治疗的临床新进展

陈万森

目的探讨高血压性脑出血外科治疗的方法及可行性。方法回顾性分析78例高血压性脑出血患者的临床资料，随机分为行立体定向血肿碎吸术治疗的碎吸组和行锥颅治疗的锥颅组，观察记录两组血肿清除率、致残率和死亡率。结果两组在术后初期、术后7d和术后1个月血量残存量对比不明显（P＞0.05）。在术后1个月血肿清除率和致残率对比无统计学意义（P＞0.05），在死亡率上碎吸组高于锥颅组（P＜0.05）。结论两组均可作为治疗高血压性脑出血的手术治疗方式，但锥颅术引起辅助于置管引流，且在操作性和经济性方面突出而成为治疗高血压性脑出血的首选方案。

高血压性脑出血；立体定向血肿碎吸术；锥颅术

临床上将原发性非外伤脑实质内出血成为自发性脑出血，其病因主要为高血压合并细小动脉硬化，因此也称为高血压性脑出血[1]。高血压性脑出血是临床较为常见的危急重症之一，患者一般在出血半小时左右形成血肿，血肿周围组织常在血肿出现6h后开始坏死，因此该病致残率和死亡率均很高，且多发生在老年人身上[2]。据统计，内科保守治疗高血压性脑出血的病死率仍维持在30%左右高位，而近几年对脑出血病症研究的深入，外科手术治疗高血压性脑出血取得重大进展[3]。本文探讨了立体定向血肿碎吸术和锥颅术两种手术方法治疗高血压性脑出血，结果与预期一致，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2010年3月～2011年7月我院急诊外科接收的经临床确诊为高血压性脑出血患者78例，其中男42例，女36例，年龄60～78岁，平均（65.3±4.2）岁。高血压病史5～28年，平均17.3年。出血部位及出血量：基底节区38例，外囊13例，丘脑8例，小脑7例，额叶7例，其他5例；血肿量30～80mL 72例，80mL以上6例。术前患者临床表现浅昏迷17例，中度昏迷41例，深昏迷20例；单侧瞳孔散大、对光反射迟钝43例，瞳孔缩小、光反射迟钝11例，偏瘫17例，单瘫7例。随机分为行立体定向血肿碎吸术治疗的碎吸组和行锥颅治疗的锥颅组，两组各39例。两组在性别、年龄、病史、出血量等方面对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法碎吸组：先局麻，再以血肿中心为靶点进行CT扫描得出三维坐标数值；在颅骨钻孔部位安装定向仪导向系统后将碎吸针送至靶点，在负压约30kPa下碎吸血肿，保持100转/分的碎吸针转速，血肿排除控制在2mL/min，碎吸时间一般为30min～60min，以吸出80%上下且残余血为10mL为碎吸完毕；吸完后立即行头颅CT复查以确定残存血量多少和有无再出血。锥颅组：术前同样以CT扫描确定靶点和穿刺部位及深度，局麻手术；用双槽骨锥徒手钻颅，多孔圆头导管穿刺针刺入血肿腔内，其后端连接5mL无菌注射器缓慢抽吸积血，一般以抽吸血肿量的1/3～1/2为止，若血量大者可分数次抽吸，不力求完全吸出以防损伤及再出血。依据CT血肿情况适时调整穿刺方向。

1.3统计学方法统计分析参见采用Revman 4.2，计数资料采用优势比和95%可信度区间，重点分析比较碎吸组和锥颅组疗效差异。以P＜0.05为统计有可比性。

2 结果

2.1 术后初期、术后7d和术后1个月CT复查血肿残余量对比，见下表1。

表1 两组在术后初期、7d和1个月后CT复查血肿残余量统计对比

2.2 术后1个月两组患者血肿清除率、致残率和死亡率统计情况，见下表2。

表2 两组术后1个月血肿清除率、死亡率等指标对比情况

3 讨论

脑出血是临床最为常见的脑血管疾病，在老年人群中发病率高，其中又以高血压性脑出血为最常见的病因[4]。本文并未将内科传统治疗方法作为研究对象之一，原因是目前手术治疗高血压性脑出血已成为临床主流，另一原因是传统内科治疗其主要方法是脱水降颅内压已达到控制血压、阻止继续出血，然而此种治疗方法极易造成对脑功能的破坏，且血肿占位效应依然存在，依然对神经组织存有毒性释放，因而尝试外科治疗来弥补内科传统治疗的缺陷成了临床研究的重点[5]。

本文探讨的立体定向血肿碎吸术和锥颅治疗术是当前手术治疗高血压性脑出血的主要方法。立体定向血肿碎吸术在CT的配合下，其定位误差被降至 2mm以下，靶点能准确定位于血肿中心在负压吸引过程中血肿周围脑组织以均匀压力向血肿中心挤压。正是具备以上操作优势，使得碎吸针能够在碎吸过程中不会轻易对脑组织造成损伤或术后再出血[6]；而锥颅术操作方法与碎吸清除术接近，不同的是其在抽吸血肿基础上配合脑室前角引流，解决了抽吸过程中遭遇阻力问题，避免了强行抽吸造成对脑功能的破坏。锥颅穿刺抽吸及脑室血管引流术操作简单，容易掌握且经济，不受外界经济限制，不需要特殊设备及专门手术室即可完成[7]。对比两种方法的手术效果，从表1可以看出，两组术后初期、术后7d和术后1个月的CT复查，其血肿残余量差异不明显（P＞0.05），而在表2中，两组在血肿清除率和致残率上同样差异不明显，不具备统计学意义，而在手术患者死亡率上锥颅组高于碎吸组（P＜0.05），立体定向血肿碎吸术与锥颅术在治疗高血压性脑出血优劣势不明显，均是治疗高血压性脑出血的手术治疗方法选择[8]。但由于锥颅术在治疗过程中辅助于脑室置管引流术，提高了治疗方案选择上的灵活性和治疗安全性，且该治疗方案操作简单、经济实惠，因而可以作为治疗高血压性脑出血的首选治疗方法。

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