吴志刚
序贯性血液净化治疗重度毒鼠强中毒的临床疗效分析
吴志刚
目的观察序贯性血液净化在治疗重度毒鼠强中毒方面的临床疗效。方法选择我院收治27例重度毒鼠强中毒患者,观察组14例、对照组13例,对照组采用序贯性活性炭血液灌流(HP)方法治疗,观察组采用HP及连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),即序贯性血液净化的方法进行治疗。结果经治疗后,两组患者临床疗效对比具有显著性差异(P<0.05),临床症状改善时间对比具有显著性差异(P<0.05)。结论采用CVVH是较为有效的清除毒鼠强的方法,但应注意的是,采用CVVH治疗的方法应及早进行。
序贯性血液净化;毒鼠强中毒;临床疗效;HP;CVVH
毒鼠强是一种常见的剧毒药品,如人误食毒鼠强,其会在体内迅速发病,若不及时救治,将造成误食者死亡。体外循环血液净化法具有快速清除血液中毒物的优点,成为目前救治毒鼠强等化学物品中毒的重要方法[1]。我院依据文献,应用序贯性血液净化的方法救治重度毒鼠强中毒患者,并观察其临床疗效及毒物清除情况,取得满意疗效,现报告如下。
1.1一般资料选择我院自2011年1月~2012年6月收治的27例重度毒鼠强中毒患者,男性17例,女性10例;年龄11~50岁,平均(24.3±3.8)岁;患者中毒原因均为误食毒鼠强,并经食物、血液、尿液检查确诊。入院时,患者均表现为全身持续或反复抽搐、惊厥、躁狂,抽搐时伴有口吐白沫,牙关紧闭、神志不清等症状。患者从入院至采用血液净化时间均于12h内,平均时长(6.5±2.9)h。根据随机原则,将其分为观察组14例与对照组13例,两组患者在性别、年龄、中毒情况、入院至净化治疗时间等对比,无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2方法在患者家属知情并同意情况下,对照组患者采用序贯性活性炭血液灌流(HP)方法治疗,观察组患者采用 HP及连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),即序贯性血液净化的方法进行治疗,具体方法为患者入院时即行洗胃、利尿、降颅压、吸氧等常急救,4例患者行机械通气,并给予防治肺水肿、脑水肿等并发症治疗。对照组患者给予 HP治疗3~5h后,如病情未得到缓解或加重,于12~24h时再行HP治疗;观察组患者先行3~5h血液净化治疗后行CVVH治疗24~72h。选择静脉或颈内静脉留置双腔导管治疗。并对其行血常规、肝肾功能、血清酶检查,观察患者的生命体征情况作详细记录,对比患者治疗后临床疗效及症状改善时间。
1.3统计学方法使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验处理数据,P<0.05具有显著性差异。
经治疗后,观察组死亡1例,其余13例均治愈,治愈率为92.9%;对照组死亡3例,其余10例均得到治愈,治愈率为 76.9%,两组患者临床疗效对比具有显著性差异(P<0.05);观察两组患者的临床症状改善时间对比具有显著性差异(P<0.05),详见表1。
表1 两组患者临床疗效及症状改善情况对比
毒鼠强的化学名称为四亚甲基二矾四氨,表现为强烈的中枢神经系统兴奋药,对脑干有兴奋作用,具有强烈的致惊厥作用,是毒性最强的有机氮类灭鼠药,毒性为氰化钾的100倍,砒霜的150倍,口服0.1~0.2mg/kg,约5~12mg即可致死[2]。
患者中毒后主要表现为神经系统损伤,抽搐、昏迷、精神症状,严重患者会因强直抽搐而致呼吸衰竭死亡。除较为清楚的神经毒性作用外,患者还表现为内环境紊乱,如低钾、低磷血症、代谢性酸中毒等,其致病因素尚不明确,临床认为可能与中毒治疗时,采用大量补液、利尿不当等因素有关,也可能与中毒后肾小管损害造成患者电解质流失增加有关。在对中毒治疗后患者进行随访发现,患者治疗后仍存在严重的低肌酐、尿酸血症、肾小管重吸收功能障碍等。另外,患者还表现为血清酶改变,但肝酶并没有明显改变,反映毒鼠强与肌肉及心肌细胞的毒性,推测可能为肌肉抽搐导致肌肉细胞破坏,即其毒性对肌肉细胞有间接作用,但部分患者完全清醒或抽搐停止情况下仍表现为血清酶 CPK升高,推测可能与毒鼠强直接作用于细胞有关。患者中毒后WBC升高可推测为毒鼠强引发机体过度炎症反应,而血色素无明显变化,表明毒鼠强无明显溶血作用。
毒鼠强目前尚无有效的解毒方法,临床研究采用多种净化治疗方法应用于鼠毒强中毒治疗中,采用HP治疗是较为有效的方法。HP应用于治疗急性中毒是于1964年,Yatzidis报道了关于HP对毒物的高吸附率及清除率,及其清除量与毒物理化特性有关,可明显降低血浆中毒鼠强的浓度,清除体内蓄积的毒素。但研究发现,单纯性HP仅能清除毒物本身,不能对细胞内或组织内已吸收的毒物进行清除,可出现毒物浓度“反跳”,并导致患者临床症状反复发作;其原因分析经HP净化后,患者血液浓度降低,毒物从细胞内或组织内大量转移至血液中所致。文献报道指出,采用HP后继续行CVVH治疗,是目前较为有效的清除毒鼠强中毒方法,其治疗优点在于不仅可有效减少体内毒鼠强的蓄积,防止中毒“反跳”,还能清除内源性毒物代谢产物[3]。尤其是应用急性重度中毒合并呼吸、循环系统、肝脏等器官功能障碍等,可纠正毒物中毒后引发的机体过度炎性反应,清除炎性细胞及递质,稳定内环境,为补液及后续支持性治疗提供保障。
本组研究中,分别采用单纯性 HP治疗及 HP后CVVH治疗发现,观察组患者治愈率明显高于对照组,且治疗后神志清醒、停止抽搐时间均较对照组明显缩短。从临床上观察,CVVH不仅持续大量清除了毒鼠强在体机的残留,避免临床症状反复,还对内环境进行有效的稳定及有效的容量调节。由于毒鼠强对肌肉细胞的毒性作用较为明显,可由于抽搐导致横纹肌溶解,临床表现为CHK及LDH升高,包括心肌细胞的破坏,肌细胞破坏后肌球蛋白血症对肾脏有明显毒性作用[4],经CVVH治疗可有效清除肌球蛋白血症,本组患者治疗后,未发现急性肾衰,可能与CVVH的保护作用有关。目前,毒鼠强对肾脏损害机制尚不清楚,患者中毒后如何加快毒物排泄、减少毒物吸收,缩短病程,减少并发症,提高临床抢救成功率是临床抢救的重点。
采用CVVH抢救必须及早进行,以防止毒性引发机体不可逆损害,造成任何治疗均无效的后果。本组研究发现,行早期治疗患者痊愈情况较晚期治疗明显要好,本组1例死亡患者即为抢救时间较晚,患者中枢神经系统损害,再行HP治疗后,临床症状已无明显改善。因此早期CVVH治疗对中毒患者临床预后均具有重要的意义。
本组研究经临床及毒理学证实,采用CVVH是目前较为有效的清除毒鼠强的方法。HP在迅速降低血液中的毒鼠强后,应用CVVH持续有效地清除细胞及组织内的毒鼠强,避免毒性反跳,引发靶器官及组织细胞中毒物浓度减少,减轻毒性物质对肝脏器官的损伤,纠正患者内环境,调节容量平衡,对后续支持性治疗创造了有力的条件[5],同时清除炎症介质及细胞坏死而释放的毒性物质,改善预后,减少后遗症的发生,较单纯应用HP具有明显的治愈率。但应注意的是,采用CVVH治疗的方法应及早进行,才可达到较好的临床疗效,防止机体不可逆损害的出现。
[1]姜汝辉,刘清源,刘卫国,等.重症毒鼠强中毒两种血液净化治疗疗效比较[J].中国医学,2009,(12):1114-1116.
[2]李明.急性有机磷农药中毒血液净化治疗进展[J].内科杂志,2011,6(5):497-498.
[3]张天大,徐剑晶,乐道平.血液透析联合血液灌流治疗重度有机磷农药中毒分析[J].中国血液净化,2011,10(4):228-230.
[4]袁湘云,苏宁.血液净化加长效托宁治疗急性重度有机磷农药中毒疗效观察[J].慢性病学杂志,2010,12(7):628-630.
[5]黎真石,李大玺.连续性血液净化[M].北京:人民卫生出版社,2004,10:228.
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