维持性血液透析患者病情急剧加重的原因及预防

韦小红

维持性血液透析患者病情急剧加重的原因及预防

韦小红

目的分析探讨维持性血液透析患者病情急剧加重的原因及预防方法。方法回顾性分析28例维持性血液透析病情急剧加重患者的性别、年龄、急性并发症类型及转归，分析病情加重的原因，探讨预防方法。结果本组28例患者经过对症治疗，26例好转，病情得到迅速的控制。两例急性左心衰竭患者并发大面积心肌梗死、出血倾向、休克、严重心律失常，家属放弃治疗后临床死亡。结论维持性血液透析患者出现病情急剧加重的原因较多，及早治疗并对可发生的并发症进行积极预防和观察，对于患者病情稳定有着重要的临床意义。

维持性血液透析；并发症；预防；急性

慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESRD）近些年来发病率有所上升，临床需要肾脏替代治疗患者的数量也在持续的增加[1]。采用透析或肾脏移植为ESRD替代疗法临床有效的治疗手段。但是由于肾脏的供给、自身的生理状态以及移植之后多种并发症的威胁、长期的服用免疫抑制剂副作用等等各类原因限制，绝大多数的ESRD患者都采用血液透析的方法维持生命。由于维持性血液透析患者的病情较为复杂，发展缓慢，临床常出现由于多种并发症突然发生导致的病情急剧加重情况，预后不佳，严重的威胁着患者的生存[2]。本文总结分析了维持性血液透析患者出现病情急剧加重的类型、原因，并分析其预防的方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2009年1月～2012年1月行维持性血液透析治疗的过程中发生病情急剧加重患者28例，均确诊为终末期肾病，行血液透析治疗超过3个月。其中男性19例，女性9例，首次血液透析年龄在24～63岁，平均年龄（43.8±6.3）岁。原发病包括糖尿病肾病8例，原发性肾小球肾炎13例，高血压肾损伤3例，成人型多囊肾2例，紫癜性肾炎2例。28例患者共透析1743次，平均透析次数（65.3±7.8）次。

1.2透析方法透析采用德国费森尤斯 4008B型血液透析机，血管通路选择足背动脉的直接穿刺，透析器采用聚砜膜，行中心静脉置管和内瘘，血流量为160～250mL/min，脱水1～5.5kg/次，透析用水采用反渗水，透析液的流量为500mL/min，采用碳酸氢盐透析。

1.3观察指标分析患者出现病情加重的因素，治疗过程及临床转归情况。

2 结果

2.1加重原因28例患者病情加重原因、表现、分布情况见表1。

2.2转归本组28例患者经过对症治疗，26例好转，病情得到迅速的控制。两例急性左心衰竭患者并发大面积心肌梗死、出血倾向、休克、严重心律失常，家属放弃治疗后临床死亡。

3 讨论

维持性血液透析是目前ESRD替代治疗的有效方法之一，其挽救了很多的ESRD患者生命，但存在着一定的心血管疾病的发病率和死亡率[3]，总体来看，维持性血液透析发生病情突然恶化的情况，主要原因及预防措施如下。

表1 28例患者病情加重原因、表现、分布情况（n,%）

3.1急性左心衰竭急性左心衰竭导致死亡是维持性血液透析患者死亡的常见原因之一。导致急性左心衰竭的原因主要有①水钠摄入量过多。则会导致体重的增加，容量的负荷超重。②透析不充分。对于患者透析期间的干体重掌握的不准确，常因患者的经济或者其他的原因导致透析的间隔期太长，致使体内的积聚水分增加，一次透析的脱水之后，未达到干体重要求，经过多次的积累，导致体重的进一步增加，增加了心脏的负荷。③高血压。血压增高可导致心脏的后负荷量增加，心肌出现损伤。患者夜间睡眠时采用平卧位，则可导致血液的分配重新增加肺血量，迷走神经的张力升高，从而出现膈高位、小支气管收缩、肺活量减少等因素，诱发出现急性左心衰[4]。④肺部感染。由于维持性血液透析患者尿毒症毒素对于免疫系统有一定的抑制作用，患者同时易出现营养不良的情况，导致了患者的免疫力低下。如果患者患有上呼吸道感染的情况，未及时治疗则容易发生肺部感染，肺毛细血管床的扩张，另外老年人夜间存在的这些促发因素，容易诱发急性左心衰[5]。

维持性血液透析患者预防急性左心衰竭的方法主要包括：应指导患者进行充分的透析，定时测量干体重。由于维持性透析费用较高，应在治疗开始就对患者讲述清楚定期透析的重要性及维持透析对左心衰竭的预防作用，指导患者饮水量的掌控，每日测量体重，保证透析期间的体重增加不可超过干体重的4%[6]。对于顽固性的高血压患者，应及时给与血液滤过，清除中份子物质及血管收缩物质和体内过多的液体，以便控制血压。除此之外应加强患者的营养供给，补充足量维生素等微量元素，预防控制感染发生。

3.2血压异常高血压也是维持性血液透析的最常见并发症。其常见为①体内水钠潴留，血容量过高导致了心输出量的增加，外围血管的阻力升高，也称为容量依赖性高血压。②肾素-血管紧张素系统的活性增高。此功能亢奋可导致肾素的分泌增加，外围血管出现收缩，导致血管阻力的增加。③甲状旁腺的功能亢进导致细胞内的游离钙增加，小动脉紧张性增强，血管平滑肌对与去甲肾上腺和血管紧张素等的收缩敏感性增强，外周血管阻力增高。④交感神经系统反射敏感性下降，使血中的去甲肾上腺素及多巴胺增高，高血压加重。⑤血液的粘稠度增高导致血管阻力的增大，从而使血压升高[7]。

对于维持性血液透析患者的高血压预防同样应该做到正确、及时的干体重评估和充分的规律的透析频率，加强营养。另外应该指导患者正确的使用降压药，准确的检测患者的血压控制情况。另外应针对患者不同的血压控制情况选择高温低钠透析，调整透析方案为血液透析滤过、血液滤过、血液透析串联灌流、缓慢连续性透析超滤、腹膜透析等方式。

3.3低血压维持性血液透析患者出现低血压的原因主要包括。①有效的循环容量不足，导致血压下降。②透析液的温度过高或钠过低可导致血浆渗透压变化，血管内水分移至组织间隙，周围血管阻力下降，导致血压降低。③植物神经病变可导致外周血管对于交感神经的刺激反应降低，血容量下降后无法引起静脉和小动脉的收缩，导致低血压生成。④透析中用餐可导致消化液分泌增加，肠胃道的血管扩张，导致有效循环的血量进一步降低，出现低血压[8]。⑤不合理使用降压药。

对于维持性血液透析中低血压的发生进行预防，应该在首次透析时准备足量血浆或者全血，防止血压骤降的情况发生，可以序贯透析的方法，使血液浓缩，提高血浆渗透压，保证血容量充足，防止低血压发生。同时注意保证患者透析中不要进食，做好日常的饮食营养，指导患者合理的应用降压药物。

3.4其他并发症的预防冠心病心绞痛为维持性血液透析患者的常见并发症之一，在透析后或者长期存活患者发生率明显增高。而透析患者因高血压或者脂质的代谢紊乱等原因，易发生不同程度的动脉粥样硬化，加之透析时的体外循环建立促使血容量出现相对的不足及血压的下降，冠状动脉的灌注不足及动静脉瘘，能够增加心脏的负荷，增加心肌的耗氧量，患者可能存在的贫血、代谢紊乱等因素导致血脂、血黏度的增高。因此在维持患者低脂摄入的基础上，应尽量控制透析血液的流量，对患者的贫血情况及时纠正，调整血脂代谢，维持稳定血压，改变血粘度，必要时可采用口服药物的方法预防和控制其他并发症发生。

综上所述，维持性血液透析患者出现病情急剧加重的原因较多，及早治疗并对可发生的并发症进行积极预防和观察，对于患者病情稳定有着重要的临床意义。

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Hemodialysis Patients with Rapid Deterioration of the Disease Causes and Prevention

Wei Xiaohong

ObjectiveAnalysis of maintenance hemodialysis patients with rapid deterioration of the disease cause and prevention method.MethodsA retrospective analysis of 28 cases of maintenance hemodialysis patients with acute exacerbation of patients with gender,age,type and prognosis analysis of acute complications,was the cause of exacerbations,prevention method.ResultsThis group of 28 patients after corresponding treatment,26 cases improved,disease rapidly control.Two patients with acute left ventricular failure complicating myocardial infarction,hemorrhage,shock,severe arrhythmias,families abandoning treatment after clinical death.ConclusionMaintenance hemodialysis patients appear to cause more rapid deterioration of the disease,early treatment and the complication prevention and observation,for patients with stable disease has important clinical significance.

Maintenance hemodialysis; Complication; Prevention;Acute

广西崇左市人民医院，广西崇左 532200