早期连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的临床研究

杨伟

[摘要] 目的观察早期连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的疗效及对生化指标的影响。 方法纳入45例多器官功能障碍综合征患者，在早期进行连续性血液净化治疗，治疗后观察患者临床指标及生化指标变化、APACHEⅡ和MODS评分改善情况。 结果所有患者在治疗过程中，多巴胺剂量逐渐减少，心率、平均动脉压及氧合指数均较前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。肌酐、尿素氮治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），总胆红素和游离胆红素比较差异无统计学意义（P>0.05）。APACHEⅡ及MODS评分治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论早期连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征患者有改善预后的作用，患者耐受性较好。

[关键词] 早期连续性血液净化；多器官功能障碍综合征；疗效

[中图分类号] R595.4[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）01-041-02

The clinical research of early continuous blood purification in treatment of multiple organ dysfunction syndrome

YANGWei

ICU, Fenghua People's Hospital of Zhejiang Province, Fenghua 315500, China

[Abstract] Objective To observe the effect of early CBP treat MODS and the change ofbiochemical parameters. Methods All of 45 cases of MODS patients, at an early stage of CBP therapy, were observed biochemical changes,clinical indicators, APACHE Ⅱ score, MODS improve after treatment. Results All patients in the treatment process, gradually reduced the dose of dopamine, heart rate, mean arterial pressure and oxygenation index improved than before, the difference was significant (P<0.05). Creatinine, blood urea nitrogen before and after treatment the difference was statistically significant (P<0.05), total bilirubin and free bilirubin difference was not statistically significant (P>0.05). APACHE Ⅱ and MODS score differences before and after treatment were more significant (P<0.05). Conclusion Early CBP therapy in patients with MODS can improve the prognosis, the patient tolerated well.

[Keywords] Early continuous blood purification; Multiple organ dysfunction syndrome; Effect

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指严重创伤（包括休克、重型胰腺炎等）、感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生≥2个脏器功能障碍以致衰竭的临床综合征，是危重症患者的主要死因之一。连续性血液净化（CBP）[1]是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，通过消弱血液循环中的炎症介质重建机体免疫系统内稳态，可以改善危重病人的预后，极大地提高危重患者的抢救水平，成为临床上治疗多器官功能障碍（MODS）的重要治疗手段。本研究于2008年3月～2011年1月纳入45例MODS，患者进行早期连续性血液净化治疗，观察治疗前后患者临床及生化指标变化，同时进行APACHEⅡ和MODS评分，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

2008年3月~2011年1月纳入MODS患者45例，均符合危重病医学会于1995年制定的多器官功能障碍综合征（MODS）诊断标准[2]。其中男24例，女21例；年龄24～85岁，平均（54.7±12.8）岁。其中重症肺炎10例，外科术后8例，心脏骤停复苏后7例，重症胰腺炎9例，急性肾功能衰竭6例，重症烧伤5例，器官衰竭平均为（2.4±1.1）个。

1.2方法

所有患者均予以常规药物治疗，同时进行CBP治疗，使用德国Diapact CRRT机型，AV600s型血滤器，Treeful置换液。置换液流速（3～4） L／h，前稀释方法输入置换液，血流量（150～250） mL/min，每天24 h不间断连续治疗。采用低分子肝素钙抗凝首剂为1500～2000 U，维持量为（100～200） U/h。血管通路采用深静脉穿刺置双腔静脉导管，其中34例患者采用锁骨下静脉置管，11例采用股静脉置管。

1.3观察指标

监测患者CBP治疗前后心率、血压、血氧，肌酐、尿素氮、总胆红素和游离胆红素变化；测动脉血气，计算氧合指数；进行Marshall's MODS评分，同时予以急性生理学及APACHEⅡ评分，参照急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）进行评分。

1.4 统计学方法

全部数据应用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料以（χ±s）表示，治疗前后比较用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后多巴胺剂量、临床指标变化比较

所有患者在治疗过程中，多巴胺剂量逐渐减少，心率、平均动脉压及氧合指数均较前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 治疗前后生化指标变化

治疗后生化指标较前有所下降，肌酐、尿素氮比较差异有统计学意义（P<0.05），总胆红素和游离胆红素比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 治疗前后APACHEⅡ和MODS评分变化

患者治疗后APACHEⅡ及MODS评分均较前下降，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

多器官功能障碍综合征是严重的创伤、休克、感染及大手术后最严重的并发症，常伴心血管系统、肝脏、肾脏和血液系统功能障碍。其特点是：发病率高、病情凶险，病死率高，从国内外的统计结果看，MODS患者的病死率依然高达30%～50%，而且衰竭器官越多，病死率越高[3]。MODS发生时刺激机体产生大量细胞因子和炎症介质，并造成其释放失控，促发全身炎症反应通称SIRS，MODS是SIRS发展过程中最严重的后果，如何清除细胞因子和炎性介质，阻断SIRS的进展，成为目前治疗或预防MODS的关键。

MODS危重病患者往往合并有心功能衰竭，诱因常有液体负荷过多、感染、心肌中毒、缺氧、药物影响、电解质紊乱等，MODS患者病情危重，搬运不便，需要做床边治疗，此时缓慢的连续性血液净化治疗最为合适。CBP通过持续体外循环治疗、缓慢超滤，有效控制液体平衡、减轻器官水肿，改善内环境，减轻心脏前／后负荷，同时能平稳有效清除内源和（或）外源性毒素，调节内环境稳态。CBP作用特点为：血流动力学稳定，溶质清除量大，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，改善内环境，能及时进行营养支持治疗等[4]。CBP通过超滤将部分溶质和水份同时滤出体外，血浆渗透压不下降，大分子物质不被滤出，胶体渗透压轻微上升，间质的水分被拉入血管内，既保证有效循环血流量，又可以使CBP用于脓毒症休克的等血流动力学不稳的患者，不仅能有效保持液体负荷平衡和稳定的血液动力学，清除含氮代谢产物，更重要的是能清除血中大量炎症因子及介质，甚至病原菌所释放的毒素都能有效地连续清除[5]。我们的体会是CBP早期实施于MODS的治疗，是抢救成功的关键。

本组结果显示，早期连续性CBP治疗能有效减少多巴胺剂量，心率、平均动脉压及氧合指数均得到改善，降低肌酐、尿素氮和胆红素含量，提高动脉血氧结合能力，其对于水分的清除是显而易见的。

总之，CBP作为一种新技术，在抢救MODS等危急重症患者已经取得相当大的成效，通过对流与弥散结合，能同时清除大、中、小分子物质，同时维持水电解质平衡等特点，显著改善病情。但对于远期疗效还需要更多的基础和临床研究，尤其是多中心、随机、对照及大样本前瞻性的临床研究，进一步探讨CBP对于MODS的预后影响及发病机制。

[参考文献]

[1]李金宝，邓小明，朱科明. 连续性血液净化对多器官功能障碍综合征患者免疫功能的影响[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16（3）：279-282．

[2]季大玺． 连续性血液净化与重症感染[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：235．

[3]徐海丽，高凌根，宋磊. 持续血液净化联合机械通气抢救老年多器官功能障碍综合征[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2010，9（6）：546-547．

[4]伍民生，赵晓琴，周宏卫，等． 连续性血液净化在ICU多器官功能障碍综合征合并急性肾衰竭患者的应用及预后分析[J]． 内科，2008，3（5）：672-675．

[5]梁玉环，乔静，魏春华． 连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征24例临床分析[J]． 社区医学杂志，2007，5（15）：3-4．

（收稿日期：2011-11-02）