拯救病态肥胖

李天舒

2011年9月上旬一个周二的上午，解放军总医院普通外科董光龙教授的专家门诊来了一个特殊的病人，这是一个身高168cm，体重却达到了155公斤的20岁的年轻女孩。

病人由父母带着，低着头，步履缓慢的挪进了诊室。通过女孩及其父亲的叙述董教授了解了病情。这个叫小青（化名）的女孩来自辽宁，从小就比别的同龄孩子胖，但由于进食量大且自己不能有效控制，在近5年体重增加显著增加，体重由80公斤迅速增加到155公斤，BMI指数[体重(公斤）/身高2（米）]达到了55！属于病态肥胖。

随着体重的增加，病人出现了上楼气喘、轻微运动感恶心、侧卧胸闷、双膝关节疼痛和半夜常常被憋醒。不仅如此，由于病态肥胖出现了颈部黑棘皮病，小青说，这也是常常被母亲责怪没有洗干净。由于肥胖，小青没有穿过合适的衣服，中专勉强毕业后找不到工作，基本没有朋友。到了谈情说爱的年龄更是交不到异性朋友。出现了自卑、压抑等心理症状。

病人和家属几乎试遍了所有的减肥方法，包括针灸、按摩、运动、减肥药等等，但小青的体重不但不见下降而且出现了一些药物反应。在董光龙教授的专家门诊，小青说：我活着没有意思。小青的父母更是焦急万分：求求医生救救她！

针对小青的严重病态肥胖症，董教授安排她参加了病态肥胖症多学科联合门诊会诊，解放军总医院这个由普通外科牵头，内分泌、消化、营养、心理和整形外科专家参加的联合门诊会诊制度是我国首个病态肥胖症多学科联合门诊。通过一些检查和多学科专家评估，小青被诊断为：病态肥胖症；呼吸暂停综合征；重度脂肪肝；糖耐量异常；双膝创伤性关节炎；经过详细周密的术前检查和评估，根据小青年轻、重度病态肥胖等特点，决定为期施行腹腔镜可调节胃束带加胃垂直折叠术（Laparoscopic Adjustment Gastric Banding and Plication, LAGBP）。

手术历时1小时50分钟，医生成功的为小青实施了完全腹腔镜可调节胃束带和胃垂直折叠术，出血少于5ml，术后当天下午下地，第一天喝水，术后两天出院。

问：可调节胃束带和全胃垂直折叠是一项什么技术？

董光龙：肥胖属于全球高发病，据统计，仅我国就有近6千万肥胖病人。实施手术，是目前治疗病态肥胖症唯一长期有效的方法，手术为肥胖其相关并发症如糖尿病、高血压、冠心病等严重疾病的治疗带来了希望。目前，常用的减肥手术类型主要有限制性和吸收不良性手术两类。限制性如可调节胃束带（LAGB）和袖状胃切除（LSG）减肥术。限制性手术较简单、并发症少、疗效较好，而且LAGB手术完全可以逆转。但也存在不足：如束带的滑脱、腐蚀、反复注水、胃小囊扩大等。袖状胃切除术由于需要对胃进行切割缝合，所以存在发生出血和漏等严重并发症的可能，且两种手术减去多余体重比例往往只有50-70%左右。吸收不良性手术如胃转流手术（LRYGB）具有减肥效果好的特点，但由于需要对胃和小肠进行多出切割和吻合等因素，手术较复杂、相对风险较大、营养等并发症发生率高和不可逆等不足。针对上述情况，新型手术-可调节胃束带和全胃垂直折叠，集中了对束带和折叠可双重调节及胃容量减少的优势，即不需要像单纯胃束带术后需要频繁的注水调节，也不需要像袖状胃切除对胃进行切割缝合，更不需要像胃转流手术改变胃肠道的生理状态，干扰食物的正常消化、吸收过程。因此，该手术胃容积减少，但功能正常，食物可被正常消化；保留了幽门，因此无倾倒综合征；未进行肠改道术，故而消除了肠梗阻、贫血、骨质疏松、蛋白质缺乏及维生素缺乏的可能；手术相对简单，并发症少，具有限制和胃减容的双重且可以调节的作用。国际上初步研究显示，其疗效好、风险低。较单纯胃束带手术平均减除多余体重最多达18%（56%/74%）。解放军总医院在大陆率先将该新型减肥手术成功应用于临床，为广大肥胖病人带来了福音。

问：手术过程是怎么样的？

董光龙：手术全部在腹腔镜下完成。医生通过腹壁5个0.5-1cm的小孔，将微创手术器械通过小孔伸入腹腔在电视监视器下完成手术。手术的简要步骤为：沿距胃小弯3cm距离，将自贲门左侧至距幽门4-8cm的胃体大弯折叠向胃腔并用不可吸收线缝合，形成一个约100-150ml的小胃腔。折叠术完成后再进行一个可调节胃束带手术。由于全部手术均用腹腔镜微创完成，所以病人创伤小，恢复快，美容效果也好。一般手术当天即可下地，第一天即可喝水，术后两天出院。

问：这一技术有何不足？存在哪些适应症？

董光龙：但胃束带加折叠手术同样存在一些不足，如和单纯可调节胃束带一样，腹腔里有束带这个异物放置；手术时间相对单纯可调节胃束带或袖状胃切除稍长，技术要求较高；减去多余体重的百分比较胃转流手术低等。

减肥手术具有较严格的适应症，如果您符合以下标准，您可以作为减肥手术的候选人：

1. 排除内分泌失调的单纯肥胖症；

2. BMI≥32kg/m2或BMI虽小于32kg/m2但存在退行性关节病、高血压、高脂血症、冠心病、胰岛素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暂停、下肢静脉淋巴阻塞肥胖相关性肺型高血压等合并症；

3. 年龄16～65岁；

4. 经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者；

5. 无酒精或药物依赖性,无严重的精神障碍、智力障碍；

6. 经心理测评无明显相关的身心疾病者；

7. 清楚了解手术并决心通过手术改善生活方式者；

8. 愿意接受定期的医学随访，有良好的医从性者；

对于年轻患者，特别是年女孩，因为存在婚育对营养的不用要求，因此可根据BMI指数的不同情况，采用合适的手术方式，如腹腔镜单纯可调节胃束带或可调节胃束带加折叠术。

董光龙，解放军总医院普外三科主任，主任医师、教授、博士研究生导师。从事胃肠道肿瘤的规范化和腹腔镜微创外科治疗、病态肥胖症和糖尿病的微创外科治疗及小肠移植的基础和临床研究。