麻醉并不神奇

人食五谷杂粮，谁能保证一辈子不得个病？有些疾病可以采用非手术方法治疗，还有一些疾病，如创伤、肿瘤、畸形、某些炎症（急性胆囊炎、急性阑尾炎）等，需要采用外科手术措施才能根治。手术的实施，离不开良好的麻醉。

麻醉便是用药物使病人整体或局部暂时失去知觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。“麻”可以理解为身体麻木麻痹，即无痛、不能动；“醉”可以理解为为酒醉昏迷，即意识消失。

重大手术用全麻

大脑是我们人体中枢神经系统的最高级部分，也是各种心理活动的中枢。如果将全身麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入患者体内，就会产生大脑中枢神经系统的抑制， 临床表现为神志消失、全身感觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，这就称为全身麻醉。

全身麻醉的深度与血液内药物浓度有关，可以控制和调节。理想的全身麻醉药物是起效迅速、对呼吸循环没有影响、对机体没有过敏等任何伤害作用、停药后作用迅速消失而没有体内蓄积残留。随着现代科技的迅猛发展，目前使用的全身麻醉药，无论吸入性全麻药物或静脉麻醉药，都越来越接近这个要求。所以，全身麻醉是完全可逆的。手术开始时，增加麻醉药的用量，使麻醉迅速达到手术的要求；手术结束后停用全身麻醉药物，全身麻醉药物迅速被代谢排出；当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。

全身麻醉更适合用于重大手术、危重症病人、合作欠佳的病人、以及其他方法不能满足手术需求的手术的麻醉。

全身麻醉期间，为了手术的顺利进行，经常需要使用一定剂量的阿片类镇痛药、肌肉松弛剂等药物。大剂量阿片类药物和肌松剂的使用会影响病人的呼吸功能，因此病人被全身麻醉后常需要行气管内插管以保持呼吸道通畅，术中由麻醉机行人工呼吸维持，保证病人的通气与氧合。手术结束后停用麻醉药、镇痛药和肌松剂，这些药物被逐渐代谢或被拮抗，病人自主呼吸功能恢复，神志也逐渐清醒。待病人自主呼吸功能恢复正常、神志清楚时，医生拔出气管内导管。多数情况下，病人体内还会残留少量全身麻醉药，因此多数病人对于拔管这个过程没有记忆。可以说病人在全麻术后恢复清醒过程中非常平稳、安静、安全可靠。随着现代麻醉学的不断进展和监护设备的不断更新，全身麻醉的应用也越来越广泛和安全。（图：全身麻醉下手术期间的景象；图：围手术期，患者已被插管麻醉）

椎管内麻醉对身体影响小

所谓的椎管内麻醉就是将局麻药注入脊椎管内的某一腔隙，可逆性地阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。将局麻药物注入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻），将局麻药注入硬膜外腔就称为硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉）。

脊柱由脊椎重叠而成。脊椎可分为位于前方的椎体和位于后方的椎弓两部分。它们之间围成椎孔，所有上下椎孔连接在一起，即成椎管。椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔。（图：脊柱骨性结构的正面、侧面、后面图）

我们的脊柱在枕骨大孔处与颅骨连接在一起，脊柱内部保护的器官就是脊髓。脊髓是将大脑和周围神经系统联系起来的神经元干线；来自躯干和四肢的刺激（包括感觉到的疼痛、触觉、温度变化等），经过脊髓到达大脑；大脑发出的指令，再通过脊髓到达位于躯干四肢的效应器。所以，如果我们使用药物在脊髓水平暂时性阻断这个传导通路，就可以让患者暂时没有痛觉等相应不良感受，而顺利完成手术。这就是我们老百姓常说的“半身麻醉”，专业上称为椎管内麻醉。

椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根。蛛网膜下腔麻醉（腰麻）是将局麻药直接注入蛛网膜下腔，脑脊液载着局麻药直接扩散分布到脊髓，但主要作用于神经根，迅速产生神经阻滞作用。蛛网膜下腔阻滞产生的麻醉效果是截断性阻滞，即从身体的某一个节段向下全部被阻滞，在这个平面以下，病人没有任何感觉，也不能动。达到的麻醉效果和麻醉阻滞时间与所使用的局麻药、局麻药的剂量、局麻药的浓度（比重）、病人的体位等多种因素相关，其中最重要的是局麻药的性质和用量。

硬膜外麻醉由于隔着硬脊膜，局麻药则慢慢渗透脊神经根产生麻醉作用，所以相对于蛛网膜下腔阻滞而言，硬膜外麻醉起效慢一些；由于没有脑脊液这个载体，一定容量的局麻药的硬膜外神经阻滞范围相对有限，单次硬膜外的阻滞时间比较短，但是对循环的影响也比较平缓。为了保持硬膜外麻醉对循环影响较缓和的优势，减少其作用时间短的不足，现在一般都在硬膜外穿刺成功后，于硬膜外腔放置一个细长的硬膜外导管，麻醉师生根据手术时间和麻醉阻滞情况，经硬膜外导管连续或间断注入硬膜外腔一定量的局麻药，直至手术完成。这就是常说的连续硬膜外麻醉。手术结束后，还可以根据手术特点和病人的情况，从这根硬膜外导管继续给予低浓度的局麻药以缓解伤口疼痛。这称为术后硬膜外镇痛。（图；硬膜外穿刺成功后硬膜外导管置入）。

腰麻-硬膜外联合可取长补短

为了更大地获取蛛网膜下腔阻滞起效快，而连续硬膜外麻醉的对循环影响较小、麻醉时间不受限制等优势，可以采用腰麻-硬膜外联合麻醉的椎管内阻滞方法，即给予蛛网膜下腔少量局麻药，使椎管内麻醉效果迅速产生，同时放置硬膜外导管，待蛛网膜下腔阻滞效果减退时，开始硬膜外给予局麻药。这样可以保证手术迅速开始又保证长时间手术的进行。现在有腰麻-硬膜外联合阻滞针，可以同时完成两种麻醉穿刺，减少对病人的有创操作。

穿刺时病人要配合

实施椎管内麻醉时，要求患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。患者把身体屈曲得越好，脊柱的棘突间的间隙越清晰，越利于麻醉医生顺利完成硬膜外或腰椎穿刺。为了帮助病人处于合适的体位，经常有一位助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。（图；脊柱软组织侧方切面图）

术后多活动防血栓

椎管内麻醉术后，病人应去枕平卧6小时，目的是为了防止术后头痛。术后头痛原因可能是由于颅内压低所致。因此这段时间内要求患者头部的水平位置不要高于心脏。另外，部分椎管内麻醉病人，术毕常残存椎管内神经阻滞作用，下肢不能动或活动不佳，此时应尽量鼓励或帮助病人活动下肢，目的是为了减少患者术后下肢发生深静脉血栓。

胡晓，北京大学第一医院麻醉科副主任医师，硕士生导师，中华医学会麻醉分会气道管理学组成员。主要从事临床麻醉工作，尤其是危重症患者的临床麻醉。