拨开云雾见晴天

尹连荣

“灵药千般难得救，金针一拨日当空”，这是前人对针拨术治疗白内障的描述。随着医疗技术的发展，白内障手术也日臻完善。从最早的“金针拨障”到后来的白内障囊内摘除术、白内障囊外摘除术、现代白内障囊外摘除术、小切口白内障囊外摘除术，发展到今天最常采用的白内障超声乳化联合人工晶体植入手术，无论手术技巧、手术仪器还是手术效率及效果均发生了质的飞跃。由于超声乳化白内障手术时间短（一般7分钟左右都能完成）、切口小不缝合、安全性高、术后恢复快，已经成为成熟的眼科手术，视力为0.5以下的成熟期或未熟期白内障均为手术适应症。

肖女士酷爱书法，半年内双眼先后出现单眼复视，不能进行书法写作，心里很是着急，到几家眼镜店配镜均不能解决，今年8月来到我院门诊。检查双眼视力：右眼 视力0.25，120度轴位存在75度近视散光，最佳矫正视力0.3；左眼 视力0.3，80度轴位存在50度近视散光，最佳矫正视力0.4； 33cm映光双眼正位；晶状体不均混浊（右眼NC2C5P2，左眼NC2C5P1），双眼眼底未见异常。

诊断:双眼老年性白内障（皮质性）。目前肖女士出现单眼复视的原因是由于晶状体皮质纤维形态学变化引起屈光指数的改变;由于晶状体混浊的不规则性和发生次序的不一致性，引起屈光状态的紊乱，从而产生单眼复视。

鉴于这些结果，肖女士目前单眼复视是晶体源性的，配镜不能解决，可通过白内障手术解决问题。

肖女士很疑惑：“一直以为白内障长老了、看不见了才能做，像我这样的视力还能做吗？”

医生的解释是：“以往白内障手术之所以要求成熟些再做，是因为那时是通过大切口将整个混浊的晶状体娩出，所以成熟的白内障相对容易操作；而目前的白内障手术是通过超声动力将混浊的晶状体核块打碎、乳化，再通过负压吸引的方式吸出，所以成熟的白内障反而需要更多的超声能量和时间才能够完成手术，对眼内结构尤其角膜内皮的损伤也更大，因此未成熟白内障相对眼内损失及手术并发症更少，术后效果更好。”

肖女士理解了超声乳化手术的机理后，问道：“听说手术还要往眼睛里装一枚镜子，我应该装什么样的呢？”。

医生说：“人工晶体植入术是完整白内障手术的画龙点睛之笔，术后视力好坏，除与手术本身有关外，还与人工晶体的种类和质量有关。随着人工晶体技术和生物材料的不断完善，同以前的人工晶体相比，现代人工晶体具有更多的临床优势。人工晶体除了有非折叠的硬晶体外更多的是可折叠的软晶体，使得超声乳化手术切口从6mm减小到3mm，甚至更小。患者术后视力恢复更快，散光更小。折叠晶体又存在多焦点与单焦点人工晶体之分，多焦点人工晶体的植入，一般可以解决远中近距离视物的需要，而单焦点人工晶体的植入只能解决看远或看近的需要。”由于肖女士喜欢近距离工作，所以，医生建议其选择多焦点人工晶体的植入，这样可以解决远中近距离视物的需要。

手术前，医生为其进行系统的全身及眼部检查，如血压控制至平稳正常，血糖空腹8mmol/l,停用抗凝药等。确定全身无感染灶后，术前3天点常规抗菌素眼液预防感染。术前一小时用复方托品酰胺点眼充分散瞳。

手术过程一：超声乳化白内障并吸出

1.表面麻醉药0.4%倍诺喜点术眼2～3次。

2.术眼常规消毒铺巾，粘贴保护薄膜，简易开睑器撑开术眼（图1）。

3.切口：根据术者习惯或角膜曲率选择主切口的位置及切口种类（透明角膜切口、角巩膜缘切口、巩膜切口），本手术做角巩膜缘3mm主切口（图2）。

4.前房注入粘弹剂，做与主切口90度及以上的侧切口。

5.环形撕囊：撕囊镊做居中的、直径约5mm的连续环形撕囊（图3）。

6.水分离及水分层：用平衡盐溶液行晶状体皮质与囊膜的分离（水分离）和晶状体皮质与晶状体核分离（水分层）（图4）。

7.超声乳化：将超声乳化机调整至超声乳化程序，自主切口伸入超声针头，在劈核刀的配合下将混浊、变硬的晶状体核分成小块，通过超声震动将核块打碎，再通过负压吸引的方式将这些小块吸出。这个过程被称为超声乳化（图5A, 图5B）。

8.清除皮质：将超声乳化机调整至注-吸程序，自主切口伸入注吸针头，吸净残留皮质（图6）。

手术过程二：人工晶体植入

多焦点人工晶体为折叠人工晶体，所以不必扩大主切口。植入前，首先将其装入特定的植入器中；通过植入器将其送入晶状体囊袋内；调整人工晶体位置，植入手术即算成功了。

置换粘弹剂，水密切口，术毕（图7、图8）。

手术后

术后嘱其尽量不要剧烈摇头、低头、揉眼睛；控制咳嗽和打喷嚏；保持大便通畅，防治便秘，多食粗纤维食品；严格按医生的要求，滴眼药水，注意滴眼药水的时候保持双手卫生，切勿挤压眼球。

术后第一天患者单眼复视症状消失，双眼远视力0.8，近视力jr2/33cm；肖女士对手术效果很满意也很高兴，因为她又可以继续喜爱的书法工作了。

术后最影响视力的并发症——

囊袋阻滞综合征

王先生两年前因老年性白内障行“右眼白内障超声乳化吸出联合非球面人工晶体植入术”，术后远视力0.8，近距离工作需佩戴+3.0D的花镜。但近半年视力下降逐渐加重，看远需戴远视镜，且度数不断增加，近距离工作所需花镜的度数也不断增加，而且戴镜后视物仍然不清。

眼部检查：右眼视力0.06；600度的远视可矫正至0.12，角膜清，前房略浅，人工晶体在位，人工晶体与后囊之间存在一液腔（图9），眼底未见异常。

王先生困惑地问：“我做白内障手术时医生交代术后3个月屈光状态稳定，可是为什么1年半后屈光状态会发生变化？还会越来越严重？”

医生向他解释：“你目前患的是迟发型囊袋阻滞综合征。囊袋阻滞综合征是一种与连续环形撕囊有关的特殊并发症，可分为术中型、术后早期型、术后迟发型；其共同特点是晶状体核或人工晶体阻塞前囊膜开口，形成闭合的囊袋，致使液体在囊袋内积聚。而迟发型囊袋阻滞综合征，可能是由于残留的晶状体上皮细胞增生，产生多种胶原和其他细胞外基质，使囊袋内渗透压升高，液体进一步渗入囊袋中，囊袋内逐渐增多的液体使囊袋扩大，其结果使后囊膜向后凸入玻璃体腔。这样在人工晶体后出现了一枚凸透镜，且随液体增多凸透镜的度数不断增高，这也就是为什么你的镜子度数不断增加的原因。”

王先生很高兴：“看了这么久，今天终于明白了原因，那有没有处理的办法呢？”“当然有。”医生很肯定地道：“一般可以通过YAG激光将晶体后囊打开使液体流入玻璃体腔内即可治愈；但也有患者由于液体积聚太多，YAG激光不能将后囊膜打开，只能通过手术将后囊撕开而进行治疗。您的治疗我们可考虑YAG激光治疗。”

王先生很信任的点点头并在激光治疗单上签了字。

给患者充分散瞳后，0.4%倍诺喜点眼1次，医生指示患者坐于激光机前，就像进行裂隙灯检查一样，将接触镜置于激光眼结膜囊中，非激光眼盯着指示灯，调整好焦距使激光的瞄准光位于后囊上，进行激光治疗。

大约2分钟的时间，患者后囊出现了一枚直径约4mm的圆形激光孔（图10、图11），晶体后囊残片及积液流入玻璃体腔。取下前置镜，非甾体类抗炎眼液点眼每天3次。

第二天复诊，王先生高兴地说“我已经看得很清楚了，又回到刚做完手术的感觉了。”视力检查的结果，他的裸眼视力已由激光前的0.06升为0.8了，验光存在25度近视，激光前600度的远视已经消失。