本刊编辑部
当前,我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫或返贫,医改之路依然任重道远,看病贵仍然是老百姓迫切关注、亟待解决的大事。可喜的是,相关部门一直在进行有益的尝试。
8月30日,国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门联合公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,针对一些诊疗费用特别贵的大病,我国将建立补充医保报销制度,在基本医保报销的基础上,再次给予报销,并要求实际报销比例不低于50%,以避免普通家庭因病致贫、因病返贫现象不时发生,影响社会的安定和谐。
新规刚出台,便引起民间广泛热议,如能顺利实施,确实是民众的巨大福音。在讨论新规前,我们先看看它的内容概括——
新规简介
一、保障对象
城镇居民医保、新农合的参保人。
二、资金来源
从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加群众个人缴费负担。
三、保障标准
患者以年度计的高额医疗费用,超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准,具体金额由地方政府确定。
四、保障水平
保险实际支付比例不低于50%;原则上医疗费用越高支付比例越高。
五、承办方式
政府部门确定报销等政策,通过招标选定承办的商业保险机构。
注:新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
可以看到,大家关心的几个问题,比如保障对象、是否补缴费、报销比例、资金来源、承办机构等都在新规中作了明确界定。
经测算,各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入,可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时,很可能使家庭在经济上陷入困境。新规正是为解决此问题而生。不过需要提醒一句,这里的合规医疗费用虽不局限于基本医保政策范围内,但为避免浪费和过度负担,不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。
按照文件规定,大病保险的基金来源于原有医保基金的结余,而且交给商业保险机构来管理,采取向商业保险机构购买大病保险的方式。具体来说即通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构,符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。
承办大病保险的商业保险机构,必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等。同时,要合理控制商业保险机构盈利率,并提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
官方解读
就新规中民众普遍关心的问题,国务院医改办公室主任孙志刚等接受了媒体采访。
问题1:新规出台的背景如何?
目前全民医保体系初步建立,但其对大病的保障还比较薄弱,高额医疗费用中需要个人负担的部分仍比较重。需要设计专门针对大病的保险制度,进一步放大保障效用,这也是基本医疗保障功能的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。同时,基本医保基金存有不少结余,累计结余规模较大。
问题2:重病患者能否彻底减负?
在很多地区,城镇居民医疗保险和新农合的保障水平比较低,特别是新农合的保障群体,即使患大病,最多也只能报销一两万块,与治疗费比起来基本是杯水车薪。新规出台后,至少对多数人而言,可以减轻很大的负担。
问题3:为何由商业保险机构承办?
这是在中国的社会保障制度设计中,首次正式地引入商业保险和市场机制,效果不得而知。但这种模式主要具有几个优势:一是能充分发挥机构专业性,形成有效制约;二是全国范围统筹核算,可增强抗风险能力,提高服务水平,放大保障效应;三是利用其专业化管理优势和市场化运行机制,有利于促进提高基本医保的经办效率。
后续:仍需完善
新政策不仅是对全民医保制度的有力完善,也是社会管理制度上的重大创新。不过,如何将政策落实到看病现场,如何补齐医疗领域的制度短板,如何堵牢各大医院的监管漏洞,仍是近段时间乃至相当长的一段时间里需要完成的任务。
比如,新政策虽好,但患者实际报销时,情况很难说不会有变。各医保部门可报销的范围大不相同,原有医保中很多“不能报”未必不会再次出现,实际报销比例可能大打折扣。此外,一旦医疗用药与价格监管不力,医院加价或变相涨价也是有可能的。比如,最近被多次提及的“提升医事服务费”。打个简单的比方:本应花1万元就能治好的病,可能最后出来的医疗账单要达到2万元,表面上看大病报销的比例有所提升,但寻求“利益自救”的医院却极有可能在薄弱的监管条件下推高医事服务费,患者最后自付的部分依然偏高,“看病贵”恶疾仍难治愈。
所以,要使大多数中低收入人群能看得起大病,就必须使总的看病费用与个人负担的看病费用比例同步“双降”。我们需要从制度上全面廓清医院独家自报看病费价格的模糊空间,由第三方来监督医院的看病及用药程序。与此同时,个人负担医疗费大幅下降虽有个过程,但并非不能解决。比如几年前就实行全民免费医疗的陕西神木县,全县40万人口,每年投入只需1.5亿元,何况,各地“三公”经费都有很大压缩空间。
至于首次引入的保险业,业内人士称,应避免像交强险一样陷入亏损,否则机构参与热情不高。
大病保险政策的发布,令上半年业绩疲软的保险业似乎看到了曙光,毕竟,医保基金入市,能够使保险业获得一笔可观的保费收入。但保险机构不是慈善机构,要让它们全心全意参与进来,应该让它们有利可图。如果经营效果不可预期,保险公司在实际承包方面也会趋于谨慎。而根据政策规定,承包大病保险的商业机构通过政府招标决定,费率、报销比例也由各地政府自主确定,这就意味着大病保险不像交强险那样具有强制性,保险公司可以选择不承保,倘若地方政府重视程度和投入力度较弱的话,大病保险的落实效果也可能大打折扣。另外,由于个人医保信息并未实现全国联网,就医信息沟通不畅也会使得大病骗保、骗赔等几率比交强险更大,保险公司承保的风险也会更大。
在保险业界看来,费率将是商业保险承保大病保险的关键,如何确定各地的保费,让老百姓交得起,让大病得到保障,同时也不让保险公司亏损,实现“保本微利”,成为各地政府推行这一政策所要面临的主要问题。
有专家认为,看一个医保制度的实施效果要从结果来看。一看补偿比,即缴费水平和报销水平的比对,二看个人自付部分占收入的比重,看能否承担得起。从目前情况来看,城乡居民医保制度已经在逐步弥合人群之间的不公平。新规虽然有待完善实施,但显然给大家带来了巨大希望,值得期待,希望它描绘的美好蓝图早日成为现实。
编辑/李宇杰jtyy6728@163.com