公立医院改革的ROT模式

张自然

两年前，一场创新性的公立医院改革在门头沟区医院悄然拉开帷幕。这一改革是在时任门头沟区副区长的姚忠阳领导下火热开展的。改革前的门头沟区医院因其医疗服务水平低，约40%的居民不得不“用脚投票”，选择去市里的大医院看病。门头沟区医院筑巢引凤——引进凤凰医疗集团注资7500万元，凤凰医疗集团获取了对该医院的经营管理权，推行法人治理结构，用现代医院管理理念，提高医院的服务质量，患者满意度越来越高，医院面貌焕然一新。门头沟区医院的改革，切实推动了管办分开，创出公立医院改革的新模式，破解了公立医院改革的难题。

门头沟区医院实施改革后，取得切实成效。门头沟区医院危重患者抢救成功率由78.85%提高到85%， 平均住院日由15.52天下降到13.13天。同时， 过度检查基本得到遏制。2011年上半年，次均门诊费用254.18元，同比增长10.25%。在12%的控制范围内，医院次均住院费用为10238.98元，同比下降6.54%。在第三方机构对患者满意度的调查中发现，患者对医疗收费的满意度由6.82提高到8.41。

北京市经济与社会发展研究所社会发展部部长李军考斯及其团队全程参与了区政府主管部门推动下的门头沟区医院改革实践，重点参与了改革方案的整体设计并在新近发行的专著《第三路径》中，对这一改革模式进行了解剖麻雀似的剖析和理论梳理。“门头沟区医院的改革模式被统称为第三路径。其核心内容为ROT。实际上，第三条路径是公立医院改革中的一个广义概念。ROT模式是一系列公立医院改革第三条路径中的一种，其本质是“决策权、运营权和监督权”三权分开，形成权力制衡。”李军考斯总结这一模式的特点。

新模式与新途径

“ROT（意即重构-运营-转移）既是区县公立医院改革的新模式，也是社会资本进入医疗领域的有效途径。”李军考斯总结道。

ROT是PPP（公私合作伙伴关系）理念下的一种新模式。是基于区县二级公立医院的问题和职能定位提出的循序渐进的改革模式。涉及到门头沟区医院，具体的重构、运营和转移内容主要包括以下几个方面。

重构主要包括五个层面：

一是重构决策体系，建立合理的法人治理结构。组建医院理事会，负责医院经营管理决策和重大事项审批，理事会理事由公立医疗机构出资人和社会力量委派。院长由理事会任免，原则上由社会力量一方担任，负责医院日常事务。

二是重构运行机制，建立“外循环”式的企业化运营机制。重点有两个。一是人事管理。改变医院管理人员的行政任免制度，医院中高层管理人员由院长推荐，理事会任命，采取理事会聘任制。保留事业单位编制用于吸引人才、非编制内人员纳入社保管理。二是建立医师诊疗制度及合理的薪资制度，建立个人绩效制度。创造有效激励空间。

三是重构投入机制。引入社会资本，民营资金与政府财政投入相结合，对公立医院的运营、管理和发展提供资金保障。

四是重构监管机制，建立以监事会监管与第三方监督并行的管理评价体系。在管理评价机制中引入第三方评价，在医院公益性和企业利益间寻求平衡。特别是运营绩效的评价，由第三方机构通过日常满意度调查、运营指标的综合对比进行客观、公正的评价。

五是重构分配机制。重构分配机制，将收支结余分为三部分：事业基金、福利基金、绩效基金。

运营的核心内容是把医院交给专业医疗管理机构进行管理。门头沟区医院通过医疗产业链管理、改善医疗服务环境、植入专利、商标等无形资产、引进管理团队、促进多点行医等方式，推动企业化管理，落实法人治理结构、分配机制、运营机制改革。

转移的重要内容是保证公立医院的性质和所有权不变。李军考斯说，ROT改革不改变区县公立医院的性质，在合作期满后，专业管理机构从公立医院退出，整个医院移交给政府管理，转移的内容包括医院的所有软件、硬件资产，还包括管理方式、运营机制、员工团队及合作期间取得的知识产权等。

李军考斯认为，对社会资本来讲，通过资本投入和管理投入取得经营权，并不改变区县公立医院的属性，可继续享受公立医院的政策，减少了审批制，同时，通过企业化管理，提升原有医务人员能力，激发其活力，解决社会办医的最大难题——人才来源问题。故ROT模式是民营资本进入医疗领域风险小、困难也小的有效方式。

法人治理结构是实现公立医院“管办分开”的关键。李军考斯说：“ROT模式可描述为社会力量参与型，其核心特征是引入专业医疗管理机构和独立的第三方评估机构，建立以社会力量参与的、以理事会为核心的公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。其核心是三大体系：一是决策体系，医院理事会是医院经营管理的最高决策机构，负责医院经营管理决策和重大事项审批。二是执行体系，医院法人代表由医院理事会执行理事（社会资本一方）担任。三是监督体系。建立起包括政府监管、医院监事会和第三方社会评价监督机构组成的多方管理评价体系。

《大国医改》的作者朱幼棣在新书《第三路径》发布会上这样评价：门头沟区医院的改革模式实现了三个突破：一是探索了“管办分开”的公立医院管理方式。二是引进社会资本凤凰集团，这种引进社会资本的ROT模式，为公立医院改革提供了路径探讨。三是探索建立新的现代医院管理制度和法人治理结构。朱幼棣预言这种改革模式非常有前景，且在提高公立医院管理效率方面将更为有效。北京市在公立医院改革方面先行一步，走在了全国前面。

实现医疗服务公益性的

有效途径

在医疗卫生服务领域，公益性体现在老百姓能享受到的“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务，即价格和服务的可及性。李军考斯认为，从“老百姓的角度”来考虑，公益性强调的是以效率为前提的“物有所值”，而与提供服务机构的属性没有直接关系。

门头沟区医院实行管办分开，引入社会资本，参与经营医院，采取企业化运营，提高运营效率，建立现代医院法人治理结构，明晰责权利；引入第三方评估机构，将目标监管和过程监管相结合，让老百姓参与监督。

李军考斯认为，这实现了四个方面的转变。一是转变管理与服务理念，以服务宗旨定管理方式。卫生部门通过管办分开，主动放权，将管理权交到医院理事会手中，彻底改变了卫生行政部门既当“裁判员”又当“教练员”的状况，理顺关系。

二是转变公平与效率理念，以效率促公平。公立医院引入社会资本先进的企业化管理方式，整合各类资源，形成“外循环”式的企业化运营机制，通过效率提升控制医疗价格、扩大医疗规模，让更多老百姓享受到“优质、低价”的医疗服务。

三是转变权力与责任观念。以责任约束权力。坚持所有权不变，政府投入不变，建立多方参与的医院理事会，社会资本以投入资金换管理权，同时，根据医院对老百姓的服务绩效，获得合理回报。

四是转变目标和过程理念。以目标为导向兼顾过程。通过医院日常自我检查、卫生部门不定期抽查和第三方评估机构随机调查，监督和反馈区医院医疗行为和问题，确保医院改革目标不偏移。

李军考斯说，这些转变就是第三路径的雏形。但他同时强调，实施第三路径需要一系列条件：一是政府寻找到合理的介入方法。即政府要抓重大事项的决策权和运行效果的监管权。同时，要切实履行公共财政职责，对医院承担的公益性服务给予补贴。二是大力培育社会企业。必须要寻找到合适的合作主体，理想的合作主体是在内部追求效率，在市场上有竞争力，且在追求经济利益的同时兼顾社会利益，具备这样特点的经济主体就是新兴的社会企业。三是建立科学的激励机制。激励制度要充分考虑双方的需求和特点。四是培育第三方评估机构。代表患者利益的第三方评估机构是改革的重要组成部分，它可督促政府和社会资本严格履行协议，本着为医院的长远发展和提升患者满意度的目标，协商解决出现的问题。

社会资本获取合理盈利

“有效的公立医院改革，要通过营利+监管+投入机制的建立，顺利保障起公益性的实现”。李军考斯说。要实现公益性，三个环节都不可或缺。对每一环节具体实现机制的设计成为改革顺利推行的关键。这也构成利益机制的参与各方。

营利是指社会资本参与其中的回报。公立医院的改革，在与社会资本合作的过程中，必须要考虑到社会资本在改革中的盈利模式。在姚忠阳领导下的门头沟区医院改革，更是明确了这一思路。

起初，凤凰医疗集团的方案是在一定的规则下，从医院结余中提成来获得盈利。但后来，进行了方案调整。经三次讨论后，在明确公立医院改革的公益性内涵后，确定了盈利条件和模式，即一是确保国有资产不流失，二是确保医院可持续发展；三是通过评价确保公益性。在此基础上，政府根据考核情况，对凤凰医疗集团实行浮动绩效奖励，而不是从医院的收益中直接提成。

这也涉及到另一个问题。改革必须强化政府责任，引入社会资本后，财政该怎么投入？这一直都是公立医院改革的关键性问题。对于门头沟区医院改革来说，委托凤凰医疗集团管理医院，不代表政府就要从门头沟区医院的投入中撤出。但政府要对财政补助的使用范围有所限制，对资金管理和资产管理都要有所规范。将政府投入分为政府购买服务和财政补助两个部分，分别予以考虑。从本质上来说，门头沟区医院的改革就是区政府向凤凰医疗集团购买其管理服务。

ROT的一大亮点是实施了

第三方监督

对北京甚至全国来说，医疗服务领域的第三方评价都是一个新鲜事物。目前仍处于探索和积累阶段，还有很多东西需要继续改进和完善。

第三方监督的主要内容有三个方面：

一是公益性。这是改革的根本目标。公立医院的使命是提供基本医疗服务和公共卫生服务，公益性是其本质特征。门头沟区医院改革的目的是增强医院提供基本医疗服务和公共卫生服务的能力即公益性。公益性的本质有两个，一是服务的可及性，二是价格的可及性。即基本医疗服务的价格是老百姓能够负担起的，同时也是公共财政能承担的。

二是成长能力这是改革的不竭动力。公立医院必须保持持续发展，在改革过程中不断提升医院各种能力，使医院在正确的轨道持续成长。从结果看，业务量的增长是关键，从要素看，高端人员和技术装备是保证。同时，经营管理能力是保证医院可持续发展的重要方面。

三是社会反馈这是改革效果的晴雨表。改革必须达到社会各界的认可，医务人员和患者是最直接的主体，他们的满意程度是衡量改革是否有效的关键。

竞争是推动公立医院

主动改革的有效手段

在凤凰医疗集团与门头沟区医院合作后，门头沟区医院服务效率、服务水平的快速提升，吸引了大量患者，同处京西的京煤集团总医院感受到竞争压力，主动求变，选择改革。在公立医院改革艰难的今天，这似乎给我们提供了推动公立医院改革的新思路：引入民营资本形成竞争，倒逼公立医院主动改革。引入社会力量进入医疗领域，对于提高卫生资源的使用效率，提高卫生服务分配的公平程度，都有重要意义。今后要进一步培育社会办医疗机构，多形成几家类似凤凰这样有实力的医疗集团，百鸟齐飞，最终形成公办公营、民办民营、公办民营三足鼎立、公平竞争的局面，从整体上提升医疗服务体系的水平和效率。

而在这个过程中，社会资本既能提高竞争效率，也可以实现公益性。在实践中，许多民营医院执行和公立医院同样的收费政策，没有政府补贴，依然能生存。社会资本凭借其高效、低成本的运转，同样可盈利。李军考斯认为，实际上，中国的医疗卫生领域需要引入竞争机制，通过竞争谋回报，政府要维护竞争环境的公平有序、设计与公益性正向挂钩的回报机制。只要回报机制设计合理，民营资本进入医疗领域的改革模式不仅不会带来费用上涨，且可通过竞争提升医疗行业效率。