貌似胰腺炎 实为动脉瘤破裂

孟庆义

深秋的午夜，气温有些冷。急诊大厅里的病人和值班护士都感觉到了秋天的寒意，不时站起来，走动走动，暖暖身子。

一辆外地牌照的救护车驶入急诊区域，几个人把一位年约30岁的小伙子，从救护车上弄下来，用急救担架车，送到急诊抢救区。

任医生随即察看了病人，并向陪送人员了解发病经过。

病人小李是司机，前一天的下午坐在沙发上连续看了近三个小时的电视，然后起身准备下班回家。刚走出几十米，觉得头晕，眼花，出虚汗，肚子难受，绞着痛，赶紧坐在马路旁休息。一会儿，症状缓解。在当地医院，医生给他抽血做了一些检查，没有发现明显异常，血液淀粉酶和脂肪酶均正常，但腹部CT却发现胰腺周围存在大量液体，故怀疑重症急性胰腺炎。

任医生按着胰腺炎的诊断思路给他安排了腹部B超、血常规和血液生化等检查，结果回报后发现病人的血色素有下降趋势，且腹腔内有液体，不符合胰腺炎的表现。经验丰富的任医生速给病人进行腹腔穿刺检查，抽出一注射器新鲜的血液。

“不是胰腺炎，是腹腔内血管破了，内出血。”小李被送入CT检查室，进行腹部CT平扫，发现在胃下，脾左，胰前有一肿物。

约一小时后，做好输液输血准备的小李，被送进手术室，进行急诊开腹探察手术，手术发现为脾动脉瘤破裂；CT显示的胃下，脾左，胰前的肿物是脾动脉瘤破裂形成的大血肿。医生给小李进行了脾切除，生命体征稳定后，安全返回病房，住院一周后痊愈出院。

专家点评

脾动脉瘤是内脏动脉中最常见的动脉瘤，占腹腔内脏动脉瘤的50%以上。尽管其实质上并非肿瘤，但临床上仍主张将其归类于脾脏良性肿瘤。病因多为动脉粥样硬化、肝硬化门静脉高压、脾动脉先天发育异常、外伤、多次妊娠等。脾动脉瘤虽属少见，但实际发病率比目前所知的要高，临床上经常见到这类患者。脾动脉瘤不易诊断，故大多未被引起注意，仅仅在手术过程中或病理解剖时才发现。

脾动脉瘤破裂后死亡率高

脾动脉瘤的发生机制尚无定论。据血流动力学和人工血流循环模式研究认为，首先是动脉正常修复因素与损伤因素失去平衡，后者占了优势；其次，脾动脉部分狭窄，虽无损伤动脉壁因素，但亦可导致动脉瘤发生。门静脉高压症时，脾静脉压力明显增加，管壁扩张，表现为屈曲绕节状，甚至呈瘤样扩张；同时脾脏也可有静脉窦扩张及纤维组织增生。这样势必导致脾动脉压力增高，管径增粗，管壁硬化，纤维变性，动脉壁厚薄不均，增厚处管径狭窄，薄弱处则出现囊性扩张以至形成动脉瘤。

脾动脉瘤绝大多数为单发，多发者则瘤体较小。瘤体直径在2.0cm以上者即有破裂危险。脾动脉瘤破裂发生率约为3%，一旦发生破裂，病死率较高。破裂前动脉壁先有裂隙，继之出现局部血肿。如过程缓慢，血肿不大，时间稍久即可与周围形成粘连。如存在腹压增高、外伤、血压升高等情况，即可诱发瘤体破裂。

平时症状不明显

脾动脉瘤未破裂者以腹痛为最多见，常为慢性非特异性，左季肋部居多，或呈不适感。瘤体稍大时有压迫症状，引起间歇性恶心、呕吐、嗳气、厌食等。查体左季肋部有或无肿块，上腹部或左上腹可闻及血管杂音。脾动脉瘤的症状还可为上腹部阵发性绞痛、恶心、呕吐、脾大、甚至肠梗阻；约10%的病例可触及肿块，6%有搏动感和猫喘音。然而有数病例可能不具有明显症状，直到动脉瘤破裂到胃、肠或腹腔以后才通过手术探查才得到诊断，未破裂前就有正确诊断的病例不到10%。

脾动脉瘤破裂者表现为突发的急性腹痛，伴低血压或低血压休克表现。破裂后的症状则有上腹部剧痛、左肩部放射痛（Kehr征）和左肋缘下的腹壁触痛，同时还伴有恶心、呕吐和其他的出血表现。破入胃肠道（如胃、胰管、结肠等）可有消化道出血表现。体检可见腹肌紧张、压痛明显，严重者呈弥漫性腹膜炎。脾动脉瘤还可与门静脉系统形成内瘘，引起腹水、肝脾肿大等门静脉高压症表现。

辅助检查

脾动脉瘤临床表现缺乏特异性，无助于临床诊断的确立。即使可扪及腹部搏动性肿块想到脾动脉瘤的可能，亦无法肯定瘤体的准确位置，不能确定手术方式。所以影像学检查对于本病的确诊至关重要。彩色多普勒超声检查方便、简捷，对危重病人还可实行床边检查，诊断的准确性相当高。

腹部平片和动脉造影：脾动脉瘤起病隐匿，故绝大多数病人是在非针对性的腹部摄片检查中偶尔发现患有此疾。典型征象是左上腹曲线样或环形的钙化影。动脉造影仍然是诊断内脏动脉瘤的“金标准”。它可揭示动脉瘤的确切位置，帮助判别是否存有其他动脉瘤。当动脉瘤位于大血管主干时，造影压力和流速应相应减小，以防动脉瘤破裂。

超声和彩色Doppler检查：超声检查可发现典型的动脉瘤表现，在囊性的暗区内存有血流。彩色Doppler能进一步明确血管内血流速度和是否存有栓塞现象。

螺旋CT和磁共振血管造影：螺旋CT能进行影像的三维重建，帮助识别肿瘤与毗邻脏器的关系，为手术提供极大方便。磁共振血管造影可沿血管轴径做各种三维重建，所获图像与血管造影和螺旋CT影像相似。由于其不用离子型造影剂，避免了造影剂的副作用和可能的过敏反应，而且对肾功能不全病人有较高安全性。

瘤未破前要早切

脾动脉瘤最理想的治疗方法是在动脉瘤未破裂前行手术切除，因此有症状、体征，患有该病的孕妇或即将妊娠的妇女，瘤体已破裂等是手术治疗的绝对指征。如瘤体直径≥3cm，由于发生破裂的风险很大，即使没有症状，也应积极手术治疗。对部分直径<3cm的无症状脾动脉瘤且脾脏不大者可严密随访观察，如有增大趋势，应果断予以切除；对开腹手术中偶然发现的脾动脉瘤，如病情允许，也应争取一并切除。因毗邻脏器病变侵袭、外伤、感染等引起的脾动脉瘤一旦发现，也应尽早予以手术切除。

如何急救与预防

内脏动脉瘤在临床上常易漏诊，约22%的病人当动脉瘤体破裂后，才发现患有内脏动脉瘤。临床医生对内脏动脉瘤的认识有助于对此疾病尽早诊断和治疗，这是解除这一疾病对病人生命威胁的关键。

对于动脉瘤破裂休克病人一定要注意，绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。在用担架抬往救治处时，病人的头部应靠近后面的抬担架者，这样便于对休克者随时密切观察，以应对病情恶化。在将病人送往医院的途中，病人头部的朝向应与载他的交通工具（救护车、飞机等等）前进的方向相反，以免由于加速作用导致病人脑部进一步失血。另外，给氧，保持呼吸道通畅，静脉输液扩容也很重要。