此处无刀胜有刀

刘舒媛

2003年九月，贵州的秋天和其他南方城市一样来得比较晚，但杨女士的一家已提前品尝秋季收获的喜悦——丈夫李先生在县委招待所的工作有了从量变到质变的进展，在读中学的女儿如愿以偿地进入了重点学校。十月底，杨女士干家务时一个不小心从高处重重摔了下来，摔下了“幸福的阶梯”，瘫在地上……好在丈夫和女儿当时都在身边，立即把她送进医院。

拍片检查结果为“右髌骨骨折”，然而这不是结果的全部，胸片显示的“右肺阴影”仿佛变成了真正的阴云笼罩在丈夫和女儿心头。

杨女士进一步做了胸部CT，发现“右肺上叶背段一直径约2cm结节状极密影，边缘毛糙密度欠均，考虑右上肺占位，新生物可能”。此情况当地权威医院基本考虑肺癌，建议行手术切除。

李先生反复默读这个检查结果，并对医生开胸手术的建议心存疑虑，反复跟自己说：“是不是还需进一步检查呀！”但他又想：“如果真是癌就只有手术吗？”县委工作的他有着男性知识分子的理性，他很快从茫然的情绪中走出来，带妻子到北京做了更精确的检查——PET。

十二月，冬天如期而至，在南方生活的李先生极不适应北京的寒冷.那是由内而外的彻骨寒冷——PET检查提示妻子“右上肺后外侧病灶有较明显葡萄糖代谢增高，考虑为恶性病变可能性大”。当“右肺周围型肺癌有肺内转移”铁证如山，“首都最好的医院”的医生告知他：“患者时日不多。”

这个冬天过得那么漫长。一位亲戚向李先生推荐他们的贵州老乡——空军总医院放疗科的夏廷毅主任：“他或许可以治疗。”李先生决定，不管信或不信，都会带妻子去一试，哪怕只有百分之一的希望。

赶到空军总医院放疗科，见到了夏廷毅主任。夏主任详细地询问了病情，仔细地研读影像资料后说：“可以考虑伽玛刀治疗。”

“伽玛刀？就是墙上贴的那个？”杨女士想起候诊时看到的墙上的贴画，“刀怎么长那样？不是应该有很锋利的刀刃吗？”

“伽玛刀不是刀，属于现代放疗。”夏主任回答。

“放射线本身就致癌吧？放疗的并发症会不会很可怕？”李先生狐疑。

放疗从高不成低不就到东成西就

多数肿瘤患者对“刀”并不陌生，相反，有些患者恨不得一确诊不分青红皂白就开刀。这里的“刀”指的是外科手术。

在西医学发展的历史长河中，外科手术占据绝对重要的地位，很多疾病如急腹症中的阑尾炎、胃穿孔、肠梗阻、胆石症，以及外伤所致的脏器破裂出血等，通过手术切除或修补能够立竿见影地解决问题。在肿瘤治疗领域，外科手术“强势”了百年，而今由于患者对生存期期望的提高，手术的空间似乎已到了“极限”。

放射治疗是通过放射线的电离辐射来灭活癌细胞。放疗是为治疗肿瘤而诞生的，发展了100多年，经历了从初级放疗到常规放疗，再到现代放疗的演变。常规放疗时代，影像诊断和定位技术都很落后，导致靶区显示不清，定位不准，治疗范围过大；放疗设备和技术落后，只能采用二维地、平面地、大面积地照射。周围正常组织在照射范围内像“人质”一样，限制着放射剂量的提高，进而“高不成低不就”的常规放疗剂量也就处于毁不掉肿瘤，却伤了正常组织的尴尬境地。由于“精度低、射程短、能量不足”，常规放疗不能根治多数早期肿瘤，多用于手术前后的辅助治疗和晚期癌症的减症治疗。放疗科在综合大医院被定编为医技科室，长期没有自己的病房、病床。

“士隔三日当刮目相看”，常规放疗历经科技的洗礼，华丽变身为以高端设备为主导，以高新技术为灵魂的现代放疗。首先，现代影像技术为正确治疗提供了平台；定位验证技术为精确治疗提供了工具——二者协作宛如“全球卫星定位系统”（人体内的GPS）。接下来，通过“制导系统”计算机，实现“有的放矢”（图“制导系统”）。最后，由“巡航导弹”伽玛刀等放疗设备实现彻底摧毁肿瘤的完美治疗（图体部伽玛刀治疗机）。此治癌过程可看作由“导弹部队”进攻人体内“恐怖”组织的现代化战争。

早期非小细胞肺癌手术切除的5年生存率为50%～70%。采用现代放疗技术治疗不能耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌的5年生存率也达到60%以上；可耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌采用现代放疗的5年生存率高达88%。而相比于行手术治疗的患者，行放疗者多为高龄或长期慢性病患者。由此可见，原本被认为应首选手术的肿瘤，选择现代放疗规避了手术风险，仍可获得好的疗效。

伽玛刀治疗肺癌过程揭秘

听完夏主任对放疗的阐述，李先生决定让爱妻一试，且不是“死马当活马医”的心情，而是于情于理的“双向选择”。

首先，预约治疗和床位。在等床期间，全科医生就其病情进行了充分讨论，从肿瘤特性、设备特征综合考虑，由主任把关制定最合适的治疗方案，再与患方签订知情同意书。（图全科讨论制定治疗方案）

紧接着，影像模拟定位，医生与技师配合，在定位框内用真空成形袋将患者按治疗体位进行体位固定塑形（图体位固定术），再在患者病灶附近适当位置选取4个点作标记，然后在靶区位置安放定位标尺，利用CT扫描确定肿瘤位置和大小（图CT定位系统；图摆位）。定位后制定治疗计划，包括将不同模式扫描的影像融合和对治疗区域内所有正常器官的外形勾画，医生在计算机上用不同颜色的曲线标记不同的照射剂量。红色区域表示肿瘤的核心区域，必须大剂量照射杀死癌肿；黄色区域标记的是肿瘤的预防区域，可稍微降低放射剂量。这样既能防止癌肿转移和复发，又可降低放疗对正常组织的伤害（图伽马刀治疗剂量分布1、2）。

勾画“靶区”时，既要考虑到癌细胞可能浸润到的邻近组织或器官，为其留出空间，又要考虑“呼吸动度”——人呼吸的时候，肿瘤会随之上下浮动，称之为“呼吸动度”。这是医生在制定治疗计划时需要考虑的问题，经验不足的医生要么打偏了，让肿瘤“逍遥法外”；要么打击面过大，连累正常组织。好比打一个移动靶，不是光设备好就能打准的，关键是打靶的人。计划制定完了还要验证，对杨女士进行多次“试演”，来确定虚拟计划能否在实际应用中达到预定目标。这些工作都仔细完成后，最终才实施放射治疗，每天1次，每次20分钟，一共4次（图治疗中）。几天后，杨女士出院了，1个月后在当地医院作化疗，且定期复查。

2005年7月复查，杨女士复查胸部CT，肿块消失，纤维化瘢痕。她的一般状态好，可上下楼，无咳嗽气短，纵膈淋巴结不肿大，无食道反应。

2008年4月复查，一般情况良好，PET-CT显示：右下肺肿块消失，无代谢，纤维化反应。

2012年5月复查，适逢CCTV健康栏目采访，杨女士作为“抗癌明星”与患友朋友分享抗癌心得。

放疗好了 得新癌怎么办？

第一， 现代放疗将放射线高度聚焦于癌肿，大大减少其对周围正常组织的损伤。打个比方：在阳光下搁放大镜，其焦点处形成耀眼的光斑，甚至可点燃纸张；然而阳光“普照”的能量，是皮肤可以承受的范围。

第二， 第二，退一万步说，即便放疗过程中的放射线所穿过的正常组织的某个部位在10～20年后诱发新癌，如果选择放疗可使癌症患者活10～20年，而不选择最合适的疗法，患者可能只能活几个月……

“放疗不敏感”是不是就不能放疗？

通常将在5周内照射50Gy能使肿瘤消退的称为高度敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等；在6～7周内照射60～70Gy可使肿瘤消退的称为中度敏感肿瘤，如鼻咽瘤、喉癌、宫颈癌等；超过70Gy仍难以使之消退的称为不敏感肿瘤，如肺腺癌、软组织肉瘤等。但是，随着放疗技术的进展，由常规放疗时代过渡到现代放疗时代，我们需要重新认识肿瘤的放射敏感性问题。新的放疗技术可以做到在不增加、甚至减少正常组织放射损伤的情况下提高肿瘤的照射剂量，缩短放疗的总时间。因此，现代放射治疗将会使原来为中度敏感肿瘤变成高度敏感，不敏感肿瘤变成中度敏感。如果允许照射100Gy以上的总剂量或在较短时间内照射70Gy以上（2～3周内），大多数肿瘤都会被彻底消灭，此时，敏感与不敏感都不重要，不敏感肿瘤细胞也很难存活。

肿瘤对射线的敏感与不敏感只是医生给放疗剂量多少的参考因素，不是决定能否放疗的关键因素。换句说话，即使是病理分类不敏感的肿瘤，如果肿瘤小，所在部位允许采用高剂量、短疗程照射，肿瘤还是可以获得根治的。相反，当肿瘤体积太大，照射时所涉及的正常组织范围太广而不允许照射过多剂量时，即使属于敏感肿瘤，也无法取得好的治疗效果。

因此，肿瘤对放射治疗是否有效应以肿瘤所在部位、肿瘤大小、周围正常组织的剂量耐受等因素来判断，最终以能允许的照射总剂量和总时间来决定疗效，决不能以传统的放疗敏感与不敏感来决定是否可以放疗。以放疗敏感不敏感来决定放疗与否是落后放疗时代的观念，是延误放疗时机甚至错失放疗机会的误区和“陷阱”。

哪些肿瘤应首选放疗？

在各种原发性和转移性的实质器官肿瘤中，适合常规放疗的肿瘤如鼻咽癌、声带癌、宫颈癌、前列腺癌，选择现代放疗可获得更高的生存率和更好的生存质量。而常规放疗效果不好的肿瘤，如肺癌、肝癌、胰腺癌，及其转移癌等，在合适的时间，采用现代放疗有望获得长期生存。

放疗的治疗范围有哪些

各种原发性和转移性的实质器官肿瘤，包括颅内原发和转移肿瘤，肺癌，肝癌，胰腺癌，鼻咽癌，头颈部肿瘤，恶性淋巴瘤，阴茎癌，前列腺癌，宫颈癌，食管癌，胸腺瘤，直肠癌，乳腺癌，膀胱癌，各种肿瘤引起的骨转移、全身各部位转移，上腔静脉压迫综合征等。

夏廷毅，空军总医院肿瘤放疗科主任，兼解放军总医院肿瘤放疗科主任。主任医师，教授，博士、博士后导师。全军肿瘤放疗中心主任，中华医学会放射肿瘤专业委员会副主任委员，北京医学会放射肿瘤专业委员会主任委员。