截骨术矫正小颏畸形的研究进展

李茜

小颏畸形（chin microsomia）俗称“下巴短小”，系颏部融合处骨发育不良所致的面下1/3外观失常，颏部向后退缩畸形[1]，严重影响美观。颏部截骨术是矫正小颏畸形的常用方法，现就颏部截骨术矫正小颏畸形及其在数字化方面的相关研究综述如下。

1外科截骨术

此法始于20世纪中期，问世以来因其在矢状方向和垂直方向都能调整颏部形态，且还可通过截骨块的旋转和水平移位调整颏部偏斜和面部不对称畸形，很快在临床上得以应用及发展。以下就各种截骨术的发展及其相应的适应证等进行描述。

1.1颏部水平截骨颏成形术（horizontal sliding osteotomy）：1942年，Hofer[2]首次在德文期刊上提出了该术式的初步构想，随后他在1957年经口外路径成功实施该术式[3]。同年，Trauner[4]报道了经口内入路行该术式。1983年，Bell[5]总结了该术式在临床中的应用，提出注意保护颏下缘肌肉软组织的附着，并尽量减少额孔周围不必要的剥离，以保证颏骨段充分供血，避免截骨段缺血性坏死、软组织下垂等并发症。

手术方法：手术经鼻插管全麻下进行，取下颌前庭沟粘膜切口，局部以0.1%利多卡因+1：200000肾上腺素混合液浸润注射后，自左下第1前磨牙至右下第1前磨牙牙龈下5mm处斜行作“v”形切口切至骨膜，于骨膜下剥离，剥离二腹肌前腹，保留颏舌肌不做剥离，充分显露颏部及双侧颏孔，注意保护颏神经血管束。于颏孔水平下3mm处设计截骨线，以电钻标记，用来复锯等设备自唇侧至舌侧全层截开，运用骨凿向下松动骨段，使其带肌肉血管蒂，前移骨段后固定，缝合肌肉软组织以保障骨块良好覆盖。颏部水平截骨术截骨前移距离约为0.8cm，术后X光片显示骨块移动产生的骨间距6个月后被再生骨质完全充填，颏部形态佳。此手术适应于轻度小颏畸形和轻度的偏颌畸形，对于严重的小颏畸形改善程度欠佳[6-7]（见图1）。

1.2 颏部双台阶截骨术（two-step horizontal osteotomy/ two-tier genioplasty）：手术步骤基本同上，先于颏孔水平下3mm处设计第一道弧形截骨线，并于第一道截骨线下方设计第二道截骨线，并与之平行。两者之间的距离视颏部的骨量而定，最小不少于5mm，否则难以进行固定。用来复锯先沿第二道截骨线截骨，再沿第一道截骨线截骨，将两道截骨块向前提牵，并使之成阶梯状排列，达到理想的位置后固定[8]。第一道截骨线前移约6～9mm，第二道截骨线在第一道截骨线的基础上前移4～7mm，该术式适用于中重度小颏畸形（见图2～3）。

1.3 水平截骨前上移颏成形术 （horizontal osteotomy and jumping geniopIasty）：本术式于1957年由Gilles[9]首次命名。该术式在水平截骨的基础上，将截骨离断部分前移，置于下颌骨前固定，形似置入假体。术中注意保留离断部分的肌肉软组织以防前移骨吸收。该术式能够明显增加颏部在矢状方向的长度，使颏部前俏，富有美感，适用于轻中度小颏畸形（见图4）。

1.4 矢状位弧形截骨术 （The sagittal curving osteoto my）：该术式最先在1985年由Thomson[10]报道，剥离层次较水平截骨术低，不必暴露颏孔，先于下颌骨中线位置做标记，该点至少位于牙根部5mm下，标记点与颏部最低点垂直距离为10～15mm，沿该标记点弧形截骨，前移后固定。前移平均距离为13mm，适用于轻中度小颏畸形患者，且本法截骨平面低，避免了对颏神经的损伤，安全有效，较水平截骨术式能显著降低术后颏部神经感觉障碍并发症的发生[11]（见图5）。

1.5 颏部台阶状截骨术（stepped osteotomy）：1993年，Satoh[12]结合水平截骨术和矢状位弧形截骨改进形成此法。操作过程于牙根下3～4mm，两侧颏孔连线上距两侧颏孔约1.0～1.5cm作一长约2.5～3.0cm水平截骨线，在两侧颏孔下方4～5mm各作一条水平截骨线与之作垂直截骨线相连，呈台阶样，离断后前移，并可在截骨面填充自体骨或羟基磷灰石达到理想位置后固定。其优点在于颏部术后即刻在矢状位和垂直方向上都有显著的改善（见图6）。

1.6 颏部垂直劈开前移截骨法（Splitting advancement genioplasty）：基于传统水平截骨法可能造成面部台阶样畸形，Celik[13]于1999年首创了该截骨法，于颏部垂直劈开一宽度为15mm两端为直角形骨块，起始部厚度约1mm，斜行向内，逐渐增厚，直至劈至全层，前移骨块的同时，在截骨面先插入硅胶假体，保证前移的距离，固定后取出假体。此方法的优点在断面间距诱导成骨发生，增加骨量，效果持久而显著，且在改善颏部短缩的同时改变还能校正颏部偏斜不对称的问题，唇形美观自然，避免了台阶样畸形（见图7）。

1.7 颏部盾形截骨术（Chin shield osteotomy）：本术式于2009年由Triaca[14]报道，在水平截骨的基础上，舌侧完全离断，但保留口腔粘膜侧近中线2cm骨皮质连续性，再垂直于水平截骨线上方于口腔粘膜侧颏部垂直截骨直至水平截骨面，注意保持水平截骨部分和垂直截骨部分的连续性以及骨桥部分的完整性，离断后前移固定。优点在于增加颏部高度和凸度的同时避免了颏唇沟过深，使得颏唇部外观更完美自然（见图8）。

1.8 颏部矢状劈截骨术（Sagittal split genioplasty）：2010年，Schendel[15]报道了本术式，操作步骤如下：先于粘膜切口2.5cm以下标记三点，中心及左右各一， 然后在颏孔下6mm处，运用摆动锯在颏部矢状平面截骨，直至到达两侧尖牙根部近中部分，随后转向水平方向截骨，离断全层。该法避免了水平截骨所造成的沙漏样畸形。

1.9自体骨和人工骨在颏成形中的应用： 颏成形术中水平截骨术后骨断端间的充填一直是颅颌面外科研究的课题之一。最理想的充填材料当首推自体骨，多采用下颌骨外板，也可采用髂骨及肋骨，优点在于自体骨没有排斥反应，不易感染[12，16]。但对于单纯行颏部整形者，自体骨的采取由于额外增加了手术创伤、瘢痕以及可能的相关并发症，往往不易被患者接受。归来等[17]在截骨间隙中植入珊瑚石人工骨，可以起到填塞骨腔、支撑固位，在置入一定时间后能够被组织降解并被周围骨组织爬行替代，引导自体骨形成，从而显著增加了面下1/3的长度。

2固定方法

2.1钢丝结扎固定：早期采用钢丝固定截骨块，但组织学方面研究证实钢丝结扎内固定本身缺乏足够的稳定性，骨间处于微动状态，在不稳定应力作用下，成骨活动不能顺利进行，因而出现软骨成骨现象及截骨断端移位[18]。

2.2钛合金小夹板坚强内固定：钛合金小夹板因其固定可靠牢固，费用适中，已成为目前最普遍的固定技术，但也存在截骨断面愈合后需二次手术取出钛板钛钉的问题。

2.3可吸收小夹板固定：近年来，可吸收小夹板的运用也有所增加，研究证明其在促进下颌骨骨愈合及功能恢复方面具有与钛合金小夹板同等的效果[19]，且它可被人体组织吸收，避免了二次手术取出夹板。但是其塑形、延伸弹性和强度较钛合金小夹板略差，费用亦较高，这在一定程度上也限制可吸收小夹板的推广运用。

3颏部截骨术远期效果及并发症

颏部截骨后软组织随骨组织变化的比率为85%～90%，术后远期颏部回缩的复发率为8%[20]。有文献报道颏部水平截骨颏成形术可存在出血、截骨线不标准、颏神经损伤、截骨段缺血性坏死、软组织下垂等并发症[21]。但亦有学者认为只要对患者进行精确的术前颏部软硬组织形态分析、准确的手术设计、精细的手术操作与止血以及完善的术后护理，即可有效避免上述并发症的发生[22]。

4数字化外科在小颏畸形中的应用

传统的小颏畸形诊断，主要依靠临床表现以及美学平面的测量和X光等辅助检查。测量主要在人工操作下完成，必然会产生难以控制的测量偏倚。而治疗方案的选择则依靠患者对美的认知综合医生的临床经验等共同决定，带有很强烈的主观色彩，而且因传统X光片二维平面的局限性，无法精准地预测术后改善的效果，且对软组织的改变也没有确切的测量评价标准。

近年来，随着计算机技术的飞速发展，其在医学领域的应用也日益广泛，从而促进了一门新兴学科—数字化外科学的诞生。其在颅颌面整形外科中的应用主要有面积测量与结构分析、手术设计与模拟、辅助预制植入体、软组织生物力学分析、计算机整形专家系统、患者咨询、医学教学及数据库建立等[23]。就其运用于小颏畸形患者来说，其具体操作流程及运用方法如下：

三维模型重建：患者术前行头部螺旋CT（computed tomography ）扫描，获得患者颅颌面骨图像数据，用标准DICOM格式记录成光盘文件保存。将患者颅颌面骨断层数据导入3D图像生成及编辑处理软件，如：Mimics，Surgicase CMF，即可进行三维重建，准确地进行各径线和平面的测量，对患者解剖结构进行精确评估。目前，国外已有利用Maya 8.5三维软件对小颏畸形模型软组织的模拟重建的成功案例[24]。

模型外科手术模拟：术前进行虚拟环境下的手术模拟，可以在术前确定截骨术式，精确地预估手术截骨范围、路径，起到优化手术的效果[25]。亦能根据骨组织的变化，评估软组织应力相应发生的变化，进行截骨后的软组织重建。

5小结

小颏畸形是颅颌面外科常见畸形之一，根据严重程度不同，可采用不同的截骨术。随着数字化外科学的发展，相信在未来会使小颏畸形治疗方案更加精准化和个性化，对术后效果的评价也会更加精确化。

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[收稿日期]2012-05-07 [修回日期]2012-08-18

编辑/李阳利