前牙种植修复术后美学指数分析

邓天政　吕晶　杨捷绯　柯杰

[摘要]目的：观察专科医师对美学区单科种植体的美学效果评估并与患者主观美学满意度相比较。方法：45例在我院接受美学区单颗种植修复的患者通过拍摄口内照片由2名正畸科医师，2名修复科医师，2名牙周科医师，2名种植外科医师，按照红色美学指数（pink aesthetic index，PES）与白色美学指数（white aesthetic index，WES）标准进行美学评分。同时由患者本人对种植修复美学效果进行视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。结果：平均PES+WES指数是13.47±0.27，平均PES指数是5.46±0.19，平均 WES指数是6.32±0.17。该指标通过Cohen's κ检验，证实具有良好的前后一致性。Spearman分析显示：PES+WES与VAS具有显著相关性。各组专科医生PES+WES评分经Kruskal Wallis秩和检验显示无统计学差异（P=0.133>0.05），即不同专科医生美学评估结果没有差别；但WES评分具有统计学差异（P=0.019<0.05）。结论：PES+WES作为种植牙美学综合指数能够全面客观地评价种植修复术后的美学效果，可以作为临床科学研究中非常有用的分析工具。VAS分析结果提示临床医生在设计评估前牙单颗种植体时要充分考虑患者对不同牙齿的审美差异。

[关键词]红色美学指数；白色美学指数；视觉模拟评分；种植修复

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0-0

我国自20世纪90年代逐渐开展口腔种植牙技术。20年来种植牙技术取得了飞速发展，并在口腔临床取得了巨大的成功。这主要体现在其功能及美学恢复的高成功率及患者满意度。目前，已经有大量的报道介绍了不同部位，不同条件下种植牙近期及远期的成功率，其成功率均能达到95%以上[1-2]。目前较为公认的种植牙成功标准为：①种植体稳定不松动；②无种植体周围骨密度减低；③垂直骨吸收<3mm；④无神经、上颌窦及鼻腔损伤；⑤各个方向牙周袋深度<5mm；⑥5年成功率上颌>85%、下颌>95%、10年成功率>80%。但是这一成功标准并未涉及种植体的美学标准，随着种植技术在临床的广泛应用，种植牙成功标准在骨结合标准上逐渐包含了美学标准，其中不但包括临床医生认定的美学标准，还要包括患者的美学满意程度，而后者在多数临床病例中成为更主要的判定标准[3]。Furhauser等在2005年提出红色美学指数（Pink Esthetic Score，PES）[4]用来评价前牙种植体周围软组织美学效果。该标准包括7个检查指标：近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘水平、软组织形态、牙槽突外形、软组织颜色、软组织质地，每项指标以“2-1-0”作为“好-中-差”评价指数。该指数不但可以作为近期种植体周围软组织美学评价标准，而且对远期（>1年）种植体周围软组织美学评价具有更好的评价意义。2009年Belser等[5]改良了这一标准，并将白色美学指数（White Esthetic Score，WES）用来评估种植修复术后牙冠美学标准。该指数包含5个指标：牙冠形态、牙冠体积及外形、修复体色调、修复体表面纹理以及透明度。同样的每项指标以“2-1-0”作为“好-中-差”评价指数。通过临床应用，Belser等认为PES+WES指数对评价前牙单颗种植体美学效果具有较好的优越性。

本研究中，通过拍摄口内照片，采用PES+WES指数对前牙种植修复术后的美学效果进行分析。同时采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS） 评估患者的主观满意度。本研究的目的就是观察专科医师对美学区单科种植体的美学效果评估并与患者主观美学满意度相比较，为临床获得最大美观满意度提供依据。

1材料和方法

1.1临床资料：2010年1月～2012年1月在空军总医院口腔科成功接受种植手术并进行种植修复的患者45例（男25例，女20例）。先后植入经酸蚀大颗粒表面喷砂（sandblasted，large-grit and acid-etched，SLA）处理的ITI（Institue Straumann AG，Switzerland）实心螺纹种植体45颗。其中上颌中切牙14颗，上颌侧切牙11颗，上颌尖牙4颗，上颌第一前磨牙16颗。观察随访期6～8个月，平均（6.7±1.2 ）个月。所有患者均进行的是单颗种植体修复。45颗种植体均位于美学区（包括切牙，尖牙及第一双尖牙），14颗中切牙，11颗侧切牙，4颗尖牙，16颗第一前磨牙。45例患者牙缺失原因为：16颗牙周炎，12颗根折，6颗严重龋齿，3颗牙根吸收，2颗严重根尖炎，5颗牙外伤，1颗牙齿畸形。所有患者均对本次研究充分了解，并签署知情同意书。

1.2 手术及修复：种植外科手术由同1名种植外科医师按照ITI 种植体植入原则进行。种植术后3～6个月由2名种植修复医师进行修复。种植修复牙冠均在深圳洋紫荆义齿加工厂加工制作，所有牙冠均为贵金属烤瓷冠。

1.3 美学评估：所有患者种植修复6个月后复诊时，以数码相机（D90，Nikon，日本）配备105mm镜头（AF-S VR Micro-Nikkor 105 mm f/2.8G IF-ED，Nikon，日本）以及环闪（EM-140 DG，SIGMA，日本）进行口内拍照。拍摄口内照片时，将光线、背景、距离等拍摄条件尽量统一。拍摄时将种植牙置于照片中心位置，包含左右两颗天然牙，在同一台电脑上以ACDsee9.0看图软件打开照片，进行美学评估。评估医师包括2名正畸科医师，2名修复科医师，2名牙周科医师，2名种植外科医师，所有参与评估的医师均未参与患者的种植修复过程。为了客观评价种植修复后的美学效果，所有患者及口内照片由上述8名专科医师严格按照PES+WES标准进行评分。每个标准包含5项检查指标。所有种植体照片同时评分，所有口内照片间隔4周后将顺序打乱进行第2次评分，以减少第1次评分偏倚。PES+WES 评分标准见（见表1～2）。视觉模拟评分（VAS） 是由患者进行主观美学评估[6]。笔者将评分设定为0～100分，患者对种植体美学效果进行评估，然后打分。0分即完全不满意，100分即完全满意。

1.4 统计学方法：所有数据采用SPSS 15.0 统计学软件进行数据分析，数据以均数±标准差（x±s）表示。观察者两次评估照片的临床一致性采用Cohen's κ检验；PES、WES和PES+WES得分差异采用Kruskal Wallis秩和检验；患者主观满意度与PES+WES均值相关性分析采用Spearman检验，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1 PES、WES、PES+WES指数分析：观察者前后评估的一致性通过Cohen's κ检验，证实具有良好的一致性，其中正畸医生的一致性最高（κ=0.81，092），种植外科医生的一致性最低（κ=0.60，0.57）。总体平均PES+WES指数是13.47±0.27，总体平均PES指数是5.46±0.19，总体平均WES指数是6.32±0.17（见表3）。PES指数中近远中龈乳头平均得分最低（0.66，0.63），而 WES指数中牙齿形态及外形轮廓最低 （0.58，0.66），见表4～5。

2.2 患者VAS与专科医生评估相关性：患者调查问卷中，VAS指数为30～100分（平均85.6±7.25）。Spearman 分析显示：前牙中PES+WES指数与VAS指数具有显著相关性（P=0.013<0.05），而第一前磨牙中，两指数间无明显相关性。说明患者对于前牙的美学要求要高于第一前磨牙，同时也可以看出本研究中专科医师评估的PES+WES指数与患者主观美学满意度在前牙区具有一致性，而后牙区患者对于美学要求则明显降低。

2.3 专科医生评价结果：平均PES+WES指数中，正畸医生是9.38和10.51，修复医生是11.02和11.31，牙周医生是11.35和12.11，种植外科医生是13.48和13.47，正畸医生各项评分最低，说明正畸医生对于美学要求要高于其他专科医生（见表6）。各组专科医生评分经Kruskal Wallis秩和检验显示差异无统计学意义（P=0.133>0.05），即不同专科医生美学评估的综合得分没有差别；但其中WES评分则具有统计学差异（P=0.019<0.05），说明对待牙冠美学评估不同专科医生存在一定的差异（见表7）。

3讨论

种植牙美学评估是近年来口腔种植领域中逐渐被广大临床医生所关注的一个重要问题，尤其随着患者对种植修复美学要求越来越高，种植牙美学研究就显得尤为重要。客观上，美学区域指大笑时可见的牙槽区域。主观上，美学区可以定义为患者所在意的任何牙槽区域[7]。本研究中，笔者即采用目前国内外较为公认的的PES、WES、PES+WES指数对种植修复术后美学效果进行多角度评估与分析，探讨该指数作为美学评估指数的可行性，以方便临床医生更为客观的进行种植美学修复，并获得良好的修复效果。

研究中，笔者首先进行了PES、WES、PES+WES指数分析，该3项指数经过Cohen's κ检验证实不同的专科医生的评价具有良好的前后一致性。这一结果说明，这3个美学指数在对单颗种植修复义齿的美学评价中具有非常良好的准确性以及可重复性，对于专科医生来讲是非常合适的美学评价指数。尤其PES+WES指数作为种植牙美学综合指数，其包含了牙冠及牙周的美学指标，可以全面客观地评价种植修复术后的美学效果，因此可以作为临床科学研究中非常有用的分析工具，这与国内外近期的相关研究结论一致[8]。

本研究中，平均PES指数良好性要低于平均WES指数（5.46，6.32），主要原因可能为种植体软组织的美学恢复更为困难，而牙冠的美学恢复相对较为容易。此外，近远中牙龈乳头（0.66，0.63）在所有5项指标中显示了最低的平均得分，而且该得分低于其他学者的研究（平均得分1.6，1.3）[7]。这种差别可能与种植体植入时间以及缺牙原因有关。Belser等[7]的研究主要评估了上前牙缺牙早期即植入种植体，而本研究多数种植体均是在缺牙后较长时间后植入。缺牙原因对于术后美学效果的影响也是显而易见的。Choquet等[9]报道邻接牙槽嵴高度决定了种植体邻接龈乳头的存在或缺如。本研究中多数拔牙原因是由于牙周病缺失，这就导致了邻接牙槽嵴的过度缺失并最终导致牙龈乳头的缺如。本研究除了近远中牙龈乳头外，牙槽突外形、软组织颜色、质地等评分也稍低于其他指标。由于该指标包含了较多内容，这就很难达到一个满意的效果，因此得分相对那些单一指标内容的得分稍低。

研究还进行了患者VAS评分，并将结果与专科医生的评价结果进行比较。结果发现本研究结果显示医生与患者对前牙美学评价具有显著的统计学差异，即二者具有相关性，这与国内部分研究结果类似[10]。而Belser等[7]用PES+WES指数评价了上颌单颗前牙的美学效果，结果显示PES+WES指数与VAS指数没有统计学差异。本研究同时还发现在第一前磨牙，专科医生与患者的美学评估则不具有相关性，该结论与其他学者的研究类似[7]。该结果提示患者的美学评估会因为牙位不同而有较大差异。这就提示并强调临床医生在设计评估前牙单颗种植体时要充分考虑患者对不同牙齿的审美差异。

研究中，1例患者由于牙间乳头缺失引起的“黑三角”而非常不满意。因为该患者具有薄且高的牙龈型，微笑时即可看到“黑三角”，因此该患者VAS评分最低为30分。种植体软硬组织处理在种植医学领域是非常复杂的，获得满意的美学效果非常困难。一般来讲，高笑线及薄龈型患者是最难处理的，并应该被认定为解剖学风险。通过该患者，笔者认为如果选择上颌单颗前牙进行种植修复，患者必须被告知相关的美学风险。对于不可能实现的美学效果一定要反复强调，得到患者认可后才能进行下一步的治疗。

本研究中笔者还描述了不同专科医生对美学评价的差异。PES、PES+WES评价在不同专科医生中没有统计学意义，而WES具有明显的统计学差异。正畸医生与修复医生WES评分低于其他专科医生，即正畸医生和修复医生对WES具有更严格的评价标准，其他医生似乎更注重PES，该结果与其他学者的研究结果类似[7]。

本研究中笔者描述了专科医师的PES、WES、PES+WES评分，以及专科医师与患者对前牙美学区美学效果一致性的比较分析，得出了初步结果。但是本研究由于专科医师以及观察对象数量限制，一些研究结果与其他学者的研究存在一定差异，因此还需要更多医师及观察对象进行相关研究，来进一步研究该指数用来评价种植牙美学效果的可行性。

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[收稿日期]2012-07-15[修回日期]2012-08-30

编辑/何志斌