镍铬烤瓷与镀金镍铬烤瓷前牙修复体5年随机效果评价

吴玮等

[摘要]目的：评价镀金镍铬烤瓷修复体与镍铬烤瓷修复体在3个单位用于前牙修复的5年临床效果。方法：对3个单位158例患者的268颗天然牙随机分为2组：134颗镍铬合金烤瓷（对照组）与134颗镀金烤瓷修复体（镀金组）进行上前牙固定修复，分别于粘结时、3个月、6个月、1年、3年及5年对比评价其修复效果，主要临床观察指标为牙龈变色与探诊出血情况。结果：两组修复体临床戴入时均未发生探诊出血情况，对照组有3颗发生了牙龈变色（2.24%），镀金组也有1颗发生了牙龈变色（0.75%），两组之间存在显著差异（P<0.05）。3个月后有1例镍铬烤瓷修复体出现牙龈探诊出血（0.75%），而牙龈变色的表现与基线无明显变化（P>0.05），镀金烤瓷组无变化。1年、3年及5年复诊时镀金烤瓷冠与镍铬合金烤瓷冠相比，较少出现烤瓷冠边缘牙龈变色和牙龈灰线及探诊出血情况（P<0.05）。结论：本研究5年临床观察结果提示镀金镍铬烤瓷冠用于前牙修复短期效果较为理想，且较镍铬烤瓷冠良好，但是随着应用时间的延长，其美学效果逐步降低。

[关键词]金属烤瓷冠；镍铬合金；前牙；修复；镀金

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0-0

固定修复材料有多种选择，相较于非贵金属烤瓷修复体，贵金属烤瓷、金沉积烤瓷和全瓷修复体的制作精度和美学效果逐渐提高。然而，即使镍铬烤瓷合金在使用过程中可能出现牙龈灰线，局部组织红肿、出血及牙龈透青等一系列问题，也一直受医患双方的关注，但是由于成本的原因，镍铬烤瓷仍然是国内应用最为广泛的修复体材料之一[1-2]。同时对于镍铬金属离子在口腔环境中的析出及过敏等问题，虽然有一些研究报道，但是其结果尚不能让人信服[3-5]。

为了提高镍铬烤瓷修复体的安全性能，有学者设计了镍铬合金表面镀金的工艺，以图有效隔绝镍铬合金与口腔组织的接触，避免或减轻潜在的腐蚀性，并防止出现牙龈染色等现象的发生[6-11]。武鹏等通过实验表明经过无氰镀金后的镍铬合金粘膜刺激性无明显变化，但是在细胞毒实验中细胞生长情况明显好于未镀金组，且溶血率低于镍铬合金组，提示其生物相容性有所提高[11]。

目前报道的有关镀金镍铬烤瓷修复体临床研究多为1年的短期观察，而长期观察相对较少[9-10]，本文回顾了3个不同单位于2005年1月～2010年12月的镀金烤瓷冠与镍铬烤瓷修复体的临床应用情况。

1材料和方法

1.1 临床资料：选取2005年1月～2005年6月于3个单位口腔科就诊的患者158例（268颗牙，固定桥仅计算基牙单位，桥体不计算在内），其中男66例，女92例，年龄20～63岁。入选标准为：①前牙牙体组织缺损，无法通过充填治疗修复；②前牙颜色或形态异常，患者拒绝贴面治疗；③患牙健康或已经过完善的根管治疗，龈缘颜色正常，与邻牙协调，口腔卫生良好；④所有基牙无牙周病变或牙周病变得到控制。征得患者同意后，随机分为两组，对照组行常规镍铬合金烤瓷冠修复，基底冠表面无特殊处理；镀金组行镀金镍铬烤瓷冠修复[9-10，12-13]。此前已按照需要进行根管治疗及树脂充填（Z350，3M ESPE，USA）和桩冠的桩核制作（已制备牙本质肩领）（镍铬合金，VeraBond，USA）。

1.2 仪器及设备：镍铬烤瓷基底合金（VeraBond， USA），Vita VMK95瓷粉（Vita Zahnfabrik， Germany），多熔温高频离心铸造机 DGZ-50（天津同泰），Vita Vacumat 300烤瓷炉（Vita Zahnfabrik， Germany），Aurosteel牙科镀金仪（Weiland，Germany）。

1.3 方法：对患牙或基牙按照金属烤瓷全冠标准进行牙体预备：各轴面去掉倒凹后均匀磨除1～1.5mm的牙体组织，切端2mm，唇侧预备135°圆钝肩台至龈缘下0.5～0.8 mm处并制备出固位颈圈[1-2]，对固定桥的基牙适当内聚以保证共同就位道，且控制固定桥长度最多为4单位。制取硅橡胶印模（Elite加聚硅橡胶， Zhermack，Italy），灌制超硬石膏模型（SSS，Japan）。按同一标准完成镍铬合金烤瓷冠桥的制作后，对照组无特殊处理；镀金组参照Weiland公司烤瓷合金镀金操作要求，对镍铬烤瓷修复体进行超声清洗、电子脱脂及镀金处理。进行临床试戴，要求边缘与肩台密合，无明显台阶，最终进行两组修复体的临床粘固（Hy-Bond CX，Shofu，Japan），仔细去除残留在龈沟和邻间隙的多余粘固材料。观察并记录基牙龈缘的颜色变化与探诊出血（BOP）。以上临床操作在各单位均由同一医师完成。嘱患者分别于3个月、12个月、3年和5年后复诊，基线及每次复诊时检查患者基牙及口腔整体健康情况，进行口腔卫生宣教，必要时行龈上洁治以排除牙周病变的影响。

1.4 临床检查指标

1.4.1 牙龈变色由各单位同一医师（均在第四军医大学口腔医学院修复科同期接受过严格美学修复培训）在自然光下完成检测，检查时间为晴天10：00～15：00。正常游离龈呈粉红色，颜色及外形与邻牙相协调；如游离龈失去正常粉红颜色，呈现暗青色或与邻牙相比颜色不协调则为异常[9-10]。

1.4.2 探诊出血（BOP）用钝头牙周探针在龈下1mm处沿龈缘滑动，有出血为阳性，无出血为阴性。

1.5统计学方法：所有数据采用SPSS 18.0软件分析，同组不同时间状况发生率以及两组间同时间状况发生情况的比较，采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

两组修复体临床戴入时均未发生探诊出血情况，临床基线时对照组有3颗发生了牙龈变色（2.24%），镀金组也有1颗发生了牙龈变色（0.75%），两组之间存在显著差异（P<0.05）。3个月后有1例镍铬烤瓷修复体出现牙龈探诊出血（0.75%），而牙龈变色的表现与基线无明显变化（P>0.05），镀金烤瓷组无变化。6个月复诊时发现对照组修复体的牙龈变色率与探诊出血率明显提高（P<0.05），也高于镀金烤瓷组（P<0.05）。1年后对照组患者复诊率明显下降（P<0.05），相对应对照组与镀金烤瓷组牙龈变色率与探诊出血率明显提高（P<0.05），且对照组均高于镀金烤瓷组（P<0.05）。3年后2组患者复诊率均明显下降（P<0.05），相对应镍铬烤瓷与镀金烤瓷组牙龈变色率与探诊出血率也明显提高（P<0.05），且对照组仍高于镀金烤瓷组（P<0.05）。5年后患者整体复诊率约为57.46%，对照组复诊率仅为48.51%，牙龈变色率为63.08%（P<0.05），探诊出血率为32.31% （P<0.05）；镀金组牙龈变色率为20.23% （P<0.05），探诊出血率为17.98% （P<0.05），均明显升高（见表1）。

3讨论

以贵金属合金为基底的烤瓷修复体，耐腐蚀性能优良，生物相容性能较佳，是口腔修复首选的烤瓷合金，但是由于价格昂贵，限制了其在临床的广泛应用。镍铬合金为基底的烤瓷修复体机械性能良好，符合烤瓷修复体的基本要求，且价格便宜，是我国目前使用较为普遍的烤瓷合金，但由于其耐腐蚀性、生物相容性不佳，临床使用过程中医生和患者均有所顾虑[1-5]。

牙龈变色是金属烤瓷冠修复后常见的现象，虽然其发生机制目前尚存在争论，但多数学者认为与金属在口内腐蚀有关。口腔内的唾液及龈沟液为电解质溶液，且口内的温度、湿度、酸碱度均容易导致镍铬合金发生化学及电化学腐蚀，析出镍、铬等金属离子；腐蚀产物造成牙龈组织发生病理性改变或色素沉着且由游离龈向龈乳头逐渐加重。部分患者使用镍铬合金烤瓷修复体一段时间后会出现与暴露金属接触部位的局部组织充血、炎症、过敏等不良反应，并且还可能出现透青及牙龈灰线等问题，影响健康及美观[14-17]。通常认为镍离子析出容易造成局部组织刺激、变色，因此相关大量研究关注人体环境中析出的镍、铬等金属离子是否会造成器官损害等有损人体健康的危害。相关结果显示，镍铬合金烤瓷修复6个月、1 年后患者血清镍、铬离子含量均无明显变化，修复1 年后头发铬含量无明显变化，头发镍含量虽略有增高，但仍很低，在安全范围内。说明镍铬合金烤瓷冠修复后会在口腔环境中释放镍、铬等金属离子，但量很微小，远低于对人体产生系统毒副作用的水平。

有研究表明，金属腐蚀通常是从金属表面向内部发展的，同时含有金属的修复体戴入后其外表面及组织面分别与口腔软硬组织直接接触，因此有学者认为对金属进行表面处理可以提高其耐腐蚀性及生物相容性[3-5]。有学者开始将镀金技术应用于口腔修复领域来提高镍铬合金的耐腐蚀性及生物相容性，将生物性能、耐腐蚀性及理化性能极佳的金通过电解液转移到阴极金属铸件的表面，形成2～6μm厚的镀膜，以求在不太增加成本和患者经济负担的情况下对镍铬合金基底起到隔离作用，避免与牙龈组织及唾液的直接接触，降低腐蚀及超敏反应的发生，改善其在口内的颜色反映，并增加修复体与预备体之间的密合度。研究表明烤瓷熔附过程会使合金表面氧化层镍、钼含量降低，氧化膜破坏，导致合金的耐腐蚀性下降，且瓷层覆盖后的镍铬合金在人工唾液中仍然容易发生电化学腐蚀，有镍、铬离子析出。陈志红等对镍铬合金和镀金镍铬合金试件实验前后表面成分进行EDX分析，结果显示镀金镍铬合金试件实验后表面镍和铬的减少量明显低于镍铬合金（P<0.05），证实镍铬合金镀金后可有效防止镍和铬的释放[6]。

本研究在修复体完成的基线时对照组有3颗发生了牙龈变色（2.24%），镀金组也有1颗发生了牙龈变色（0.75%），两组之间存在显著差异（P<0.05），分析原因可能与患者牙龈属于薄牙龈生物型，修复体边缘颜色透出有关。对于这部分患者，即使采用镀金处理且肩台置于龈下，也无法取得良好美学效果[18]。结果提示对于薄牙龈生物型患牙，慎重选择镍铬或镀金镍铬烤瓷修复体，而且即使选择贵金属烤瓷修复体其美学风险也较高，最好考虑全瓷修复体。

3个月及6个月复诊时镀金组无新增变色病例，有1例出现探诊出血，经处理后有所好转；对照组牙龈变色及探诊出血均有所增加，提示镍铬烤瓷修复体短期就会出现少数患者牙龈颜色的改变，但对牙周组织的临床影响尚不明显。1年复诊时发现对照组的牙龈变色与探诊出血均显著提高（P<0.05），且远高于镀金组（P<0.05），可能与对照组金属腐蚀或基底冠在预氧化过程中形成的腐蚀颗粒造成牙龈组织染色有关；而镀金组虽然理论上镀金层隔绝了牙龈等组织与镍铬基底的直接接触，使其在唾液中腐蚀较少，但12个月复诊时牙龈变色及探诊出血均有所增加（P<0.05），提示镀金处理亦不能完全避免镍铬合金在口腔环境中的腐蚀。

患者复诊率随着时间增加逐渐下降（P<0.05），值得注意的是，牙龈已经发生变色的患者了解之后对此更为关注，复诊率也能够得到保证，从而导致后期牙龈变色发生率远高于其它短期（1年）研究报道，部分患者考虑更换全瓷修复体。与此对应对照组在3年与5年复诊时的情况不容乐观，牙龈变色率分别达到45.12%和63.08%，探诊出血率为18.29%和26.15%。一方面是金属离子随时间延长析出可能会更严重，对牙龈颜色的改变与牙周组织的刺激有所增加；另一个不容忽视的因素是患者复诊率仅为61.19%与48.51%，结果可能有所偏差。此外陈智滨等通过与正常牙的对照研究，发现镍铬烤瓷冠修复体完全符合临床边缘深度以及密合度的条件下，患牙龈沟液量以及蛋白质含量均高于对照牙并且有显著性差异，说明无论是菌斑结构的改变，还是由于烤瓷冠边缘或其材料的物理刺激均对患牙牙周组织存在不良影响[19]。所以即使不考虑少数患者过敏的情况，镍铬烤瓷修复体的长期美学效果不容乐观。即使是镀金镍铬烤瓷修复体长期应用后，3年和5年牙龈变色率也达到了12.75%与20.23%，探诊出血率为11.76%与17.89%，虽然较镍铬合金组已经有明显改善（P<0.05），但是也远高于短期应用的结果。分析原因可能与镀金层仅为2～6μm厚，在日常咬合应用、刷牙等不断长期磨耗的情况下，其存留量也值得怀疑。

就本研究回顾性分析的结果表明非贵金属烤瓷基底冠表面镀金处理，对解决龈缘颜色问题具有一定的临床意义，且与贵金属烤瓷或全瓷修复体相比较价格较低，值得推广。但是必须注意到这种处理方式并不能完全解决龈缘颜色等问题，且随着时间延长其长期效果有明显下降，在前牙区尚不能替代贵金属烤瓷与全瓷修复体。

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[收稿日期]2012-07-24 [修回日期]2012-09-03

编辑/何志斌