我国城乡基本医疗卫生均等化现状及对策

姜 鑫 罗 佳

［摘要］促进城乡基本医疗卫生服务均等化不仅是医疗卫生事业发展规律的内在要求，也是建设社会主义和谐社会的现实路径。当前，我国城乡医疗卫生服务在经费投入、人力资源、设施设备等方面存在明显的差距。客观反映我国基本医疗卫生服务的城乡非均衡状态，有针对性地提出促进城乡基本医疗卫生服务均等化的对策建议，使得城乡居民平等享有基本公共卫生服务，提高城乡居民健康水平和生活质量，促进人的全面发展。

［关键词］城乡差距；基本医疗卫生；均等化；公共财政

［中图分类号］D669 ［文献标识码］ B ［文章编号］ １００９ — ２２３４（２０１２）０2 — ００３０ — ０４

党的十七大报告明确提出“人人享有基本医疗卫生服务”这一战略目标，并对建立基本医疗卫生制度和提高全民健康水平做出了全面部署。2009年7月，卫生部等三部委发布《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，提出要“提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。”同年，我国启动了国家基本公共卫生服务项目，在城乡基层医疗卫生机构普遍开展。当前我国基本医疗卫生服务在城乡之间存在着明显的差距，促进城乡基本公共卫生服务逐步均等化，有利于促进城乡经济社会一体化，提高人民健康水平和生活质量，也有利于促进经济社会平稳较快发展。

一、国内外研究综述

关于基本医疗卫生服务内涵的探讨由来已久。早在1920年，美国耶鲁大学学者威斯诺指出：“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都能够享有能够维持身体健康的生活水准”〔1〕，这一概念在1952年被世界卫生组织采用并一直沿用至今。世界银行（1993）指出：“基本公共医疗卫生计划”包括“免疫、艾滋病防治以及基本临床服务。最低标准的基本临床一揽子服务应包括患儿护理、计划生育、围产期护理以及肺结核及性传播疾病的治疗等”〔2〕。在公共医疗卫生的许多领域，政府应该实行有效的医疗卫生方案，这类活动主要包括“免疫；以学校为基础的医疗卫生服务；计划生育和营养的信息及某些服务；减少烟草和酒精消耗的计划；为改善居民环境而采取的行为调控、信息和限制公共投资；防治艾滋病”〔3〕。常修泽(2007)认为基本医疗卫生“可定在公共卫生和基本医疗，它具有公益性质，可列为均等化的范围”〔4〕。马安宁等（2008）认为，基本卫生服务是“从现实性出发，指现阶段能够实现的、最大效用的、充分体现公平的、基本免费的、在基层卫生机构可以获得的服务”〔5〕。

近年来，基本医疗卫生服务均等化问题成为学术界研究的热点。美国学者D·C.哈同（1991）对美国俄勒冈州依据优先性对医疗服务进行分类的做法作出批评，认为只注重成本——效益的做法违反了救治原则，在面对人们发生突发性生命威胁状况时必须尽最大可能进行救治〔6〕。世界卫生组织（1996）强调，基本卫生服务应当实现在社会成员间的均等化，即使全体居民享有水平大致相当的基本卫生服务，而均等化最基本、最集中的体现是基本卫生服务的公平性，即每一个社会成员都能有相同的机会获得卫生服务，而不因为其所拥有的社会特权不同而出现差别〔7〕。J·赫尔利（2000）认为，如果最需要医疗卫生资源的人在医疗保健服务中得到最多利益，那么在最大化健康所得的效率目标下，平等与效率就可兼顾〔8〕。瓦格斯塔夫等（1997）认为医疗卫生筹资应考虑两个方面：一是垂直公平，即不同支付能力的个人或家庭，为卫生服务支付不同的费用；二是水平公平，即有相同支付能力的个人或家庭支付相同数额的卫生保健支出〔9〕。我国学者崔惠玲等（2003）指出，卫生费用分配城乡差距、地区差距及部门差距影响了中国卫生事业的整体业绩，通过增加对贫困地区的卫生投入，改善卫生费用的投资方向可以提高贫困地区的健康水平 〔10〕。胡琳琳（2005）研究发现，从国际比较来看，我国的健康不平等程度处在较高水平；从地区比较来看，各地区的健康不平等程度存在较大差异。同时，收入不平等程度与健康不平等之间存在较为密切的关系〔11〕。王绍光等（2005）认为，以市场为导向的卫生改革不但没有解决医疗费用上涨问题，反而加剧了这一问题，在医疗保障体系不完善的情况下，降低了弱势人群对卫生服务的获取，使得卫生保健的公平性受到极大的损害 〔12〕。张东豫（2007）认为，城乡医疗卫生差异不仅会产生资源的浪费，而且会加剧人们的心理不公平感，这种不公平感在潜意识中不断加强，继而形成对社会的不信任，这对于我国建立和谐社会会产生不利的影响〔13〕。

可见，基本医疗卫生服务是指全体公民都可以公平享受的、免费的、普遍的医疗卫生服务，在范围上包括公共卫生和基本医疗。前者包括疾病预防控制、免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、计划生育、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等基础性领域；后者指采用基本药物、使用适宜技术、按照规范诊疗程序提供的最低标准的基本临床医疗服务。城乡基本医疗卫生服务均等化，就是要通过医改建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为城乡居民提供权利平等、机会平等和结果大致均等的医疗卫生服务。

当前，我国基本医疗卫生服务的城乡差距十分突出，不仅制约了农村居民和城市居民一样平等接受医疗卫生服务，而且成为制约城乡经济社会一体化、建设和谐社会的重要因素。因此，急需揭示城乡医疗卫生服务均等化的现状和差距，为促进城乡基本医疗卫生服务均等化提供依据。

二、我国城乡基本医疗卫生服务均等化现状

近年来，我国城乡医疗卫生体系建设步伐不断完善，基本医疗和公共卫生体制改革不断深化，尤其在加强传染病控制、健全公共卫生突发事件的应急机制等方面取得了突出的成效。尽管如此，我国城乡医疗卫生体系建设还存在诸多问题需要解决，深入分析医疗卫生领域存在的不足是推动城乡基本公共医疗卫生服务均等化的前提。

（一）城乡基本医疗卫生服务的总体形势

经过多年的改革，我国医疗卫生事业取得显著成就。2008年全国卫生人员达到778.1万人，卫生机构床位数441.66万张，卫生总费用17204.81亿元，卫生总费用占GDP比重达到4.83%，卫生机构数达到89.1万个〔14〕。各种医疗机构遍布全国，为城乡居民提供了全面的医疗服务，建立了比较完善的传染性疾病控制机制，城镇居民医疗保险制度和农村合作医疗制度不断健全，为推动城乡基本公共医疗卫生服务均等化奠定了良好的基础。2008年，我国居民期望寿命达到76岁，居发展中国家前列。婴儿死亡率19‰，5岁以下儿童死亡率21‰，孕产妇死亡率为45/10万，低于绝大部分发展中国家水平。例如，印度的婴儿死亡率达到52‰，5岁以下儿童死亡率达到69‰，孕产妇死亡率达到450/10万；南非的婴儿死亡率为54‰，5岁以下儿童死亡率67‰，孕產妇死亡率为400/10万。我国一岁儿童麻疹、百白破、乙肝疫苗接种率分别达到94%、97%和95%（如表1所示），疫苗接种水平达到国际先进水平。

不过，与发达国家相比，我国医疗卫生事业还存在比较明显的差距。例如，美国的婴儿死亡率仅为7‰，5岁以下儿童死亡率仅为8‰，孕产妇死亡率仅为11/10万。这些关键指标远远低于我国。从表1也可以看出，澳大利亚、加拿大、法国、德国、意大利、日本、英国等国的婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率都远远低于我国，说明与医疗卫生事业发展水平很高的这些国家相比，我国基本医疗卫生服务发展任重道远。

（二）城乡基本医疗卫生服务均等化现状分析

当前，我国城乡基本医疗卫生在资源配置，以及卫生服务的可获得性、质量和数量等方面存在明显的失衡，农村在卫生人员、经费、设施设备等方面与城市都存在着一定的差距。

从居民人均医疗保健支出来看，城乡医疗卫生服务处于明显的失衡状态。2009年，全国各省、自治区和直辖市的城市人均医疗保健支出均高于农村。按照城市和农村人均医疗保健支出的绝對差进行排序，城乡差距最大的五个地区依次是天津（919.8元）、北京（853.7元）、重庆（681.1元）、辽宁（629.7元）和陕西（611.5元）。其中，天津城市人均医疗保健支出为1220.9元，农村人均医疗保健支出为301.1元，二者相差919.8元，绝对差距在全国最大。城乡绝对差距最小的是上海，当年上海的城市和农村人均医疗保健支出分别是755.3元和697.1元，相差58.2元（如表2所示）。进一步研究可以发现，普遍地，城镇居民比农村居民更加关注医疗保健，其人均医疗保健支出占消费性支出的比重明显高于农村。例如，2009年，重庆市城镇居民人均医疗保健支出为878.3元，占消费性支出的比重为7.9%；农村居民人均医疗保健支出为197.2元，占消费性支出的比重为6.8%，其他各地区城乡人均医疗保健支出占消费性支出的比重也处于同样的态势〔15〕。

各省、自治区和直辖市的城市卫生技术人员配置均落后于农村。2009年，全国各省、自治区和直辖市的城市每千人口卫生技术人员数均高于农村。城乡每千人口卫生技术人员数的绝对差最大的五个地区依次是青海（8.96人）、北京（6.56人）、西藏（6.43人）、新疆（5.57人）和宁夏（5.2人）。其中，青海的城市和农村每千人口卫生技术人员数分别是11.6人和2.64人，城乡差距在全国最为显著。当年城乡卫生技术人员绝对差距最小的是湖北，其城市和农村的每千人口卫生技术人员数分别为4.69人和2.8人。即便如此，其城乡差距仍旧比较明显，二者相差1.89人。按照每千人口执业（助理）医师进行分析也可以得到相同的结论。

我国医疗卫生设施、设备、先进技术基本上集中在经济发达的都市区和城市大医院，农村缺少卫生资源，造成城乡居民在医疗保健服务和卫生健康水平方面存在明显差距。例如，2009年，重庆市城市和农村的每千人口医院和卫生院床位数分别为3.57张和1.84张，城乡差异十分明显。布局和结构不尽合理，先进医疗卫生技术、设备和优秀人才集中在城市大医院，一方面使得农村和基层社区缺少卫生资源，服务能力十分薄弱，另一方面也使大医院的资源得不到合理利用，难以实现基本医疗卫生服务的公平性。

三、创新城乡基本医疗卫生服务的制度体系

要深化公共财政体制改革，不断完善国家基本公共卫生服务项目，健全城乡基本医疗保障体系，优化医疗卫生资源的城乡配置，构建全面覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。

其一，深化公共财政体制改革。要合理界定各级政府对基本医疗卫生服务的支出责任，探索将部分适合更高一级政府承担的事权和支出责任上移的标准、机制和方法，强化省级政府对基本医疗卫生服务的支出责任。给予地方政府与事权相适应的财政自主权，适时推进资源税、房地产税等地方税的改革，赋予地方政府对某些税种的选择权和某些地方税的税目、税率等的调整权等，充实地方税体系。通过建立和完善奖补机制，建立起县级基本财力保障机制，提高地方政府提供基本医疗卫生服务的能力。加大对革命老区、少数民族地区、边疆地区、贫困地区基本公共服务的转移支付力度，鼓励发达地区支援欠发达地区，完善必要的“对口支援”等横向转移支付制度，发挥财政均衡制度功能。

其二，加强公共卫生体系建设。要根据疾病防控形势不断调整完善国家基本公共卫生服务项目并稳步扩大服务范围，增强居民对公共卫生服务项目的可及性，向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。建立健全资金监督与绩效考核机制，完善考核方式与方法。完善基本公共卫生服务各项管理制度，合理设定任务目标，层层分解任务，落实责任分工。加强对基层卫生人员技术培训，提高服务标准。加强宣传，提高群众对基本公共卫生服务项目的知晓率，建立城乡统一的居民健康档案，逐步实现城乡基本医疗卫生服务均等化。

其三，完善城乡基本医疗保障体系。建立和完善以基本医疗保障为主体，多种形式的补充医疗保险和商业医疗保险为补充，覆盖城乡全体居民的多层次医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障。完善城镇职工基本医疗保险制度，探讨建立城镇居民合作医疗制度，提高新型农村合作医疗筹资水平，加强政府对城乡医疗救助的补助力度，建立城乡均等化的医疗保障体制。在乡镇和村卫生室实施基本药物制度，统一采购、配送和使用基本药物，实行基本药物零差率销售，减轻农村群众的医药费用负担，切实解决农村居民“看病难、看病贵”难题。

其四，健全城乡医疗卫生服务机制。放宽准入门槛，鼓励社会资本参与提供基本医疗卫生服务，增加医疗卫生资源，扩大服务供给，满足居民多层次、多元化的医疗服务需求，建立有序竞争机制。健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务体系，新增公共卫生资源重点向农村尤其是乡村卫生服务系统倾斜。与基层医疗卫生机构实施基本药物制度同步落实补偿政策，建立健全稳定长效的多渠道补偿机制，保证基层医疗卫生机构平稳运行和发展，调动基层医疗卫生机构和医务人员积极性。建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。

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〔责任编辑：冯延臣〕