湿性脂肪干细胞辅助自体颗粒脂肪移植术临床观察

刘乃军　王艳

[摘要]目的：探讨湿性脂肪干细胞辅助自体颗粒脂肪注射移植术的有效性，旨在探索一种更方便、更安全、更高效干细胞辅助颗粒脂肪注射填充移植方法。方法：20ml一次性螺口注射器吸脂，自然静置悬浮后只排除注射器下层水分（若水份很少，亦可不排除），不漂洗和不排除静置后注射器内颗粒脂肪上层脂质（油脂）部分及颗粒脂肪微粒间液体部分，不离心分离浓缩纯化颗粒脂肪，直接注射移植；注射前受区先局部肿胀浸润麻醉使各层次组织蔬松分离，分层次注射移植，呈单点微量（0.5～1 ml）、多点、多平面、多隧道、无创钝针线状在形成隧道同时边退针边注射，将颗粒脂肪和干细胞“微粒”定位于受植床内，局部肌肉内可分多层注射以保证良好血运，尽量减少损伤和缩短操作时间。结果：术后随访1～3年，与笔者二年前在同等条件下所完成传统单纯颗粒脂肪湿性注射隆乳术和隆臀术及隆乳假体取出后即刻注射隆乳术等多量自体颗粒脂肪注射移植术后相比，临床效果均获明显提高。结论：湿性脂肪干细胞辅助自体颗粒脂肪注射移植技术，可一次手术完成，操作简易、快速、安全、经济、并发症少，宜临床推广普及应用，可做为现今多量自体颗粒脂肪注射填充移植美容和治疗方面首选技术。

[关键词]脂肪干细胞；血管基质层片段细胞；自体颗粒脂肪注射移植；湿性脂肪干细胞辅助自体颗粒脂肪注射移植术

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）11-1906-03

2008年7月～2011年7月，刘乃军等在脂肪干细胞（ADSCs）辅助自体脂肪移植（CAL）实验和临床研究基础上，提出干性CAL和湿性CAL概念[1]，并应用湿性CAL方法成功完成了临床多量自体颗粒脂肪注射填充移植术109例[2-5]，与笔者二年前在同等条件下所完成传统单纯湿性多量颗粒脂肪注射填充移植术[6-9]相比，术后效果获得明显提高。

1临床资料

109例，均为女性，年龄22～39岁，平均年龄27岁；采用湿性CAL隆乳术20例、隆臀术20例、隆乳假体取出后即刻隆乳术17例、美容性面部年轻化丰全面术22例、全面部皮下软组织萎缩症丰面治疗5例、半面软组织萎缩症矫治13例、受区因外伤或感染致局部瘢痕凹陷血运较差病人注射填充治疗12例（其中面部凹陷瘢痕11例、假体植入美容性隆乳术后右侧假体周围严重感染坏死致隆乳假体取出乳房毁损瘢痕畸形愈合1例）；所有受术者在术前、术后均拍摄照片，测量胸围、臀围等，彩超定期或不定期扫描成像随访；其中7例隆乳术和10例隆臀术术后采用MRI成像定期随访，客观测量验证颗粒脂肪注射移植术后的寿命，同时进行定量分析。

2手术方法

2.1 吸脂术：采用手工注射器注射肿胀液（尽量避免压力过高过快）和注射器吸脂法。

2.2 制备新鲜湿性颗粒脂肪及干细胞“微粒”混合填充物：20ml一次性螺口注射器和2mm无创吸脂针吸脂，每次吸满一支注射器，将注射器直立自然静置悬浮后只排除注射器内颗粒脂肪下层水分（若水份很少，亦可不排除），不拨除注射器芯将吸脂抽吸物由注射器桶后口倾倒入生理盐水盆中悬浮漂洗颗粒脂肪抽吸物，不排除静置后注射器内颗粒脂肪上层脂质（油脂）部分，不离心分离浓缩纯化颗粒脂肪和干细胞“微粒”，不离心排出注射器内混合填充物微粒间液体部分，直接注射填充移植。

2.3 湿性CAL隆乳和隆臀及隆乳假体取出后即刻注射隆乳术：注射移植前受区先局部肿胀浸润麻醉（0.125%盐酸利多卡因含1∶1000000肾上腺素溶液） 使各层次组织液压膨胀和蔬松无创分离，并根据注射肿胀液体积量计算出湿性CAL填充物微粒注射需要量，实际注射量要比受区注射需要量再增加30～50%注射填充过枉矫正；呈单点微量（0.5～1ml）、多点、多平面、多隧道、无创钝针线状在形成隧道同时边退针边注射，将颗粒脂肪和干细胞“微粒”定位于受植床内，隆乳注射量为120～180ml/侧，隆臀220～360ml/侧，局部肌肉内可分多层注射以保证良好血运和尽量减少损伤。

2.4 面部及体表局部凹陷多量自体颗粒脂肪湿性CAL：根据受区具体情况个性化处理后，局部凹陷湿性CAL重点是采用肌肉内分多层注射以保证良好血运和尽量减少损伤，面部湿性CAL重点是全面部深层肌肉内多层次注射移植，注射量为100～160ml/例；因矫枉注射填充，受区术后早期有明显肿胀，术后48h内可间断冰敷，72h后可局部热敷理疗，1周内均恢复自然。

2.5 尽量缩短湿性CAL操作时间：按规范公认标准化湿性CAL操作流程，在操作医生安全可控前提下，操作时间越短，颗粒脂肪填充物所含脂肪细胞、ADSCs、血管基质层片段细胞（stromal vascular fraction，SVF）等细胞活性越高；反之则操作时间越长，细胞活性会随时间延长而越来越低。

2.6 一次完成无需重复注射：湿性CAL采用矫枉注射填充原则，均单次注射填充移植完成，无需重复注射填充移植。

3手术结果

109例，术后均无血肿、感染、坏死、钙化、硬结、囊性病变、过量吸脂、肿胀液残留中毒、吸脂症性橘皮表现及脂肪栓塞甚至气胸等并发症发生，隆乳不改变乳腺组织结构，不干扰乳腺成像，不影响乳腺恶性肿瘤筛查，不干扰乳腺癌诊断，乳房及臀部外观满意，手感良好；面部及体表局部凹陷湿性CAL术后，50%以上受术者认为脂肪存活率超过术前预期；均单次注射填充移植，无需重复注射填充移植即达到较为满意效果；术后随访1～3年，无供区畸形，与笔者二年前在同等条件下所完成传统单纯多量颗粒脂肪湿性注射填充移植隆乳和隆臀及隆乳假体取出后即刻注射隆乳术等相比，术后湿性CAL胸围增加2～3cm，臀围增加3～5cm，均采用彩超定期或不定期扫描成像随访，其中7例隆乳术和10例隆臀术术后采用MRI成像定期随访，显示移植脂肪存活率基本稳定在65%～75%，并发症发生率明显降低，6个月后受区仍显示有有效脂肪组织存活，且未出现肿块及其它结构改变，18个月后部分个例还显示有脂肪组织有效增殖，临床效果获得明显提高，乳房MRI检查很容易分辨出坏死脂肪，发生率低于1%（图1～2）。

4讨论

2009年，Yoshimura等从实验研究获得到大量SVF细胞，并发现如果从大量吸脂抽吸物中获得ADSCs，细胞量足以应用到临床而无需进行细胞扩增，从200ml抽吸物中就可以获得1～10亿有核细胞，其中至少有10%是新鲜ADSCs[10]；同期开始采用CAL技术将自体颗粒脂肪中新鲜分离的SVF与颗粒脂肪注射填充移植物混合，提高了颗粒脂肪填充移植物中ADSCs细胞比例，取得了不错临床效果[11]。2010年，Brown等研究结论：通过吸脂术获得颗粒脂肪内SVF“微粒”含有多种类型多功能干细胞，其中就包括ADSCs，不需额外处理，SVF可直接自然混合在颗粒脂肪注射移植填充物中，对颗粒脂肪混合填充物较少的人工处理，更能改善脂肪细胞、ADSCs、SVF的活性，额外的人工处理纯化方法与以上三种细胞数量和活性无关[12]。采用自然静置悬浮不漂洗法，不离心浓缩纯化去除吸脂抽吸物液体和脂质部分，因其内含有大量可为脂肪组织工程所利用的ADSCs和SVF，湿性CAL移植后颗粒脂肪组织能否成活， 除受局部和全身因素（如供区与受区的部位及血运条件、体质与营养等）影响外，新鲜ADSCs和SVF与湿性CAL后受区脂肪组织局部血液循环及时有效建立密切相关[13]。2010年，付冰川和高健华等实验研究结论：新鲜SVF与培养的ADSCs一样，也能分泌血管内皮生长因子，参与血管化过程，可提高移植脂肪存活率，前者操作方便、安全、高效，后者难以满足临床需要[14]。2011年，鲁峰临床应用新鲜获得SVF，不体外分离培养ADSCs和SVF，一次完成手术（湿性CAL），临床治疗11例，结论为新鲜干细胞辅助能提高游离移植脂肪组织存活率，是一种安全有效治疗软组织缺损方法[15]。有学者认为湿性CAL缺少自体ADSCs和SVF提取过程，其实湿性CAL是不采用离心浓缩纯化，不去除吸脂抽吸物内液体和脂质部分和不体外分离提取其内含有的大量新鲜ADSCs和SVF，更不需体外分离培养ADSCs和SVF，直接采用自然静置悬浮不漂洗法，新鲜ADSCs和SVF“微粒”直接自然混合在颗粒脂肪填充物中注射移植；临床任一次CAL操作，采用湿性CAL或干性CAL体外离心纯化分离培养前，二者所含新鲜ADSCs和SVF数量上绝对相同，但湿性CAL细胞活性却无因体外分离培养而可能产生的任何不可预知损害和问题；目前湿性CAL临床技术基本成熟，有20余年传统单纯自体颗粒脂肪（干性/湿性）注射填充移植经验可借鉴[16-18]。湿性CAL操作简易、快速、安全、经济、并发症少、一期完成，是未经离心分离浓缩纯化的颗粒脂肪与未体外分离培养的新鲜ADSCs和SVF“微粒”混合填充物复合同步移植，经过循证医学严格临床对照研究和检验，关键是可避免体外离心浓缩纯化及分离提取培养ADSCs和SVF过程中可能出现的细胞基因变异及瘤化问题，规避了许多体外培养细胞移植伦理道德方面问题，湿性CAL是一项安全有效的干细胞治疗方法，但要真正建立公认规范标准化临床操作流程，仍需做更多改进，如果干性CAL效果并不优于湿性CAL，那我们一定会更愿意选择操作简便效果安全可靠的湿性CAL[19]。2011年，Btti G等经长期临床验证，结论是注射移植的颗粒脂肪细胞其吸收、存活情况与脂肪离心浓缩分离纯化技术无关，而与不同部位供区脂肪的解剖和生理特性及受区具体实际情况有关[20]。相反对颗粒脂肪混合填充物越少的体外离心纯化人工处理，细胞活性却能得到越大的改善，以最大程度保护颗粒脂肪及新鲜ADSCs和SVF“微粒”免受损伤[21]。2009年李劼和高健华等实验研究结论：在体内ADSCs能够分化为血管内皮细胞并促进游离移植脂肪组织再血管化，提高脂肪组织存活率并减轻纤维化[22]。迄今学者们对干性CAL和湿性CAL仍持有不同观点，但为获得预期移植效果，保证良好血运和尽量减少损伤，却已形成共识，因血运状况及损伤程度均对移植效果产生直接影响；湿性CAL术后，血运重建是移植脂肪组织再生基础，脂肪细胞存活率及存活时间影响因素很多，其中最大限度减低颗粒脂肪损伤和受区尽早及时建立有效血运循环是关键[23]。湿性CAL注射至肌内不同层次，每层注射较少的颗粒脂肪，可以保证每个颗粒脂肪都有血供包围营养，更容易存活，单位面积颗粒脂肪的血供越丰富，越有利于颗粒脂肪存活，单点微量、多点、多平面、多隧道、无创钝针线状在形成隧道同时边退针边注射，将颗粒脂肪和干细胞“微粒”定位于受植床内，现已成为主流的颗粒脂肪注射填充移植方法[24-25]。为使注射移植后颗粒脂肪能够存活，血运重建机制是组织工程化颗粒脂肪组织成功构建的决定性因素，湿性CAL有效性和安全性仍需大样本临床人体应用进一步远期观察，以确定其长期安全和高效[26]。CAL未来重点应放在多量自体颗粒脂肪移植治疗方面，目前湿性CAL应是现阶段注射隆乳术、隆臀术、隆乳假体取出后即刻注射隆乳术、美容性丰全面术、全面部皮下软组织萎缩症、半面软组织萎缩症、外伤或先天发育不良所致体表软组织缺损、体表软组织凹陷、体表凹陷瘢痕畸形、肢体不对称、乳房不对称、臀不对称、吸脂过度致大面积脂肪缺失、皮肤表面形态不规则等多量自体颗粒脂肪注射填充移植美容和治疗方面首选技术[27]。湿性CAL注射移植前，受区先局部肿胀浸润使各层次组织液压膨胀和蔬松无创分离，即在受区局部肿胀浸润呈现一个“生理湿性内环境”，使注射移植混合填充物微粒易自行弥散开，不易形成脂肪结节，同时又对体表软组织凹陷及扁平小乳房等受区部位起到一定的术中即时预扩张作用[28]。湿性CAL单次注射即可完成，无需重复注射填充移植，初步解决了颗粒脂肪单次注射移植量和颗粒脂肪存活率是制约多量颗粒脂肪注射移植技术开展的重要难题；截止目前，湿性CAL应是含自体新鲜ADSCs和SVF辅助多量颗粒脂肪注射填充移植操作最简单、对颗粒脂肪和新鲜干细胞“微粒”损伤最轻、受区血运条件最佳、最安全合理的临床标准规范操作流程之一。

[参考文献]

[1]刘乃军，管延萍，王艳，等.湿性脂肪干细胞辅助自体脂肪移植术[J].中国美容医学，2011，20（7）：1178-1180.

[2]刘乃军，王艳.湿性脂肪干细胞辅助自体脂肪移植临床应用体会[G].第十届上海国际整形美容外科会议论文集，2011，6（10-12）：99.中国·上海.

[3]刘乃军，王艳.湿性脂肪干细胞辅助自体脂肪移植矫治乳头内陷[G].第十届上海国际整形美容外科会议论文集，2011，6（10-12）：100.中国·上海.

[4]刘乃军，王艳.湿性脂肪干细胞辅助自体颗粒脂肪移植术面部临床应用[G].第十一届上海国际整形美容外科会议论文集，2012，4（13-15）：112-113.中国·上海.

[5]刘乃军，王艳.湿性脂肪干细胞辅助多量颗粒脂肪移植面部年轻化治疗[G].第十一届上海国际整形美容外科会议论文集，2012，4（13-15）：114.中国·上海.

[6]刘乃军.吸脂与自体脂肪颗粒注射移植隆乳术[J].中国美容医学，2008，17（11）：1688-1689.

[7]刘乃军，严紫碧，王艳.吸脂并脂肪充填联合腹臀部整形人体轮廓塑形术[J].中国美容医学，2009，18（2）：163-165.

[8]刘乃军，王艳，严紫碧.自体颗粒脂肪注射填充矫正哺乳后乳房不对称[J].中国美容医学，2009，18（8）：1075-1077.

[9]刘乃军，严紫碧，王艳.自体颗粒脂肪分区注射丰唇术[J].中国美容医学，2009，18（6）：769-771.

[10]YOSHIMURA K， SUGA H， ETO H. Adipase-derived stem/progenitor cells： roles in adipose tissue remodeling and potential use for soft tissue augmentation[J]. Regen Med， 2009，4（2）：265-273.

[11]YOSHIMURA K， ASANO Y， AOI N，et al.Progenitor-enriched adipose tissue transplantation as rescue for breast implant complications[J]. Breast J. 2010 Mar；16（2）：169-175.

[12]BROWN S A， LEVI B， LEQUEUX C， et al. Basic science review on adipose tissue for clinicians[J]. Plast Reconstr Surg， 2010，126（6）：1936-1946.

[13]刘乃军，王艳.湿性脂肪干细胞辅助自体颗粒脂肪移植术后影像学观察[G].第十一届上海国际整形美容外科会议论文集，2012，4（13-15）：114-115.中国·上海.

[14]付冰川，高建华，鲁峰，等.新鲜分离的脂肪SVF细胞促进脂肪移植存活的实验研究[J].中华整形外科杂志，2010，26（4）：289-294.

[15]鲁峰.干细胞辅助疗法在游离脂肪移植术中的应用[G].第八届中国医师协会美容与整形医师大会论文集，2011，9（16-18）：609.中国·东莞.

[16]刘乃军.自体脂肪颗粒注射填充移植临床技术探究[J].中国美容医学，2008，17（10）：1519-1521.

[17]刘乃军，李斌.自体脂肪填充术的应用体会[J].中国美容整形外科杂志，2009，20（2）：106-107.

[18]李青峰.自体脂肪注射移植临床原则与问题[J].中国美容整形外科杂志，2010，21（9）：513-514.

[19]刘乃军，王艳.湿性脂肪干细胞辅助自体脂肪移植术临床研究 [G].第十一届上海国际整形美容外科会议论文集，2012，4（13-15）：117-118.中国·上海.

[20]BOTTI G， PASCALI M，BOTTIC， et al.A Clinical Trial in Facial Fat Grafting： Filtered and Washed versus Centrifuged Fat[J]. Plast Reconstr Surg，2011，127（6）：2464-2473.

[21]刘乃军，王艳.假体取出即刻湿性脂肪干细胞辅助自体脂肪隆乳术[G].第八届中国医师协会美容与整形医师大会论文集，2011，9（16-18）：413-414.中国·东莞.

[22]李劼，高建华，鲁峰，等.脂肪组织来源干细胞提高游离脂肪组织存活率的研究[J].中华整形外科杂志，2009，25（2）：129-133.

[23]刘乃军，王艳.湿性脂肪干细胞辅助自体颗粒脂肪移植术与受区血运关系[G].第十一届上海国际整形美容外科会议论文集，2012，4（13-15）：115.中国·上海.

[24]ROBERTS TL，DE LA PENA JA，TOLEDO LS，et al.Panel discussion：cosmetic surgery of the buttocks region[J]. Aesthetic Surg J，2003，23（5）：381-387.

[25]刘乃军，王艳.湿性脂肪干细胞辅助自体脂肪移植注射隆臀术[G].第八届中国医师协会美容与整形医师大会论文集，2011，9（16-18）：468-470.中国·东莞.

[26]刘乃军，管延萍，黄金井.脂肪来源干细胞在临床脂肪雕塑术中的指导意义[J].中国美容医学，2009，18（7）：1034-1036.

[27] 刘乃军，王艳.湿性CAL联合整形美容手术方法临床效果研究[G].第十一届上海国际整形美容外科会议论文集，2012，4（13-15）：113.中国·上海.

[28] 刘乃军，王艳.湿性CAL治疗外伤或感染及先天体表软组织缺损凹陷[G].第十一届上海国际整形美容外科会议论文集，2012，4（13-15）：113-114.中国·上海.

[收稿日期]2012-05-25 [修回日期]2012-08-15

编辑/张惠娟