米非司酮联合米索前列醇在剖宫产术后瘢痕子宫引产中的应用效果

张姝静　王淑平

[摘要] 目的 探讨米非司酮联合米索前列醇在剖宫产术后瘢痕子宫引产中的应用效果。 方法 90例剖宫产术后瘢痕子宫的患者分为A、B、C三组，A组依沙吖啶羊膜腔内注射，B组依沙吖啶羊膜腔内注射联合米非司酮，C组米非司酮联合米索前列醇，比较三组的应用效果。 结果 B、C两组在宫颈成熟评分、用药至宫缩时间、宫缩至胎盘排出时间、引产成功率、阴道出血量、胎盘残留率、软产道裂伤方面均显著优于A组（P < 0.05）；C组在用药至宫缩时间、胎盘残留率、阴道出血量方面显著优于B组（P < 0.05）。 结论 米非司酮联合米索前列醇在剖宫产术后瘢痕子宫引产成功率高。

[关键词] 米非司酮；米索前列醇；剖宫产；瘢痕子宫；引产

[中图分类号] R719.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）21-0149-02

近年来，剖宫产率在逐渐上升，剖宫产术后并发症也在逐渐增多。剖宫产术后瘢痕子宫是剖宫产的远期并发症之一，其可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕妇的死亡[1]。及时终止妊娠对改善剖宫产术后瘢痕子宫患者的预后有重要的意义。但瘢痕子宫再次引产的风险较大、并发症多、创伤重，带给孕妇的痛苦较大，是临床上较为棘手的问题。近年来，米非司酮联合米索前列醇在终止早期妊娠、中期妊娠及死胎引产方面发挥着重要的作用[2]。我院2010年5月～2011年7月采用米非司酮联合米索前列醇引产剖宫产术后瘢痕子宫患者30例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例剖宫产术后瘢痕子宫的患者，均经彩色多普勒超声检查、手术病理及保守治疗所证实，尿检HCG阳性或弱阳性。均经详细的病史询问及体格检查，肝肾功能及血、尿常规、出凝血时间均正常。无严重产科及内科并发症，无引产禁忌证，无下腹痛或短暂下腹痛，血β-HCG<2 000 U/L，所有患者生命体征稳定，无明显腹腔内出血，无服米非司酮及米索前列醇药物禁忌证。既往无不良疾病及手术史，用B超测量胎儿双顶径（BPD）以确定胎龄，排除中央型前置胎盘。年龄22～39岁，平均（25.6±4.1）岁，孕周16～24周，平均（21.5±3.2）周，具有剖宫产史，本次妊娠距上次剖宫产时间3～10年，未婚15例，已婚75例，月经周期不规则6例，有不同次数的流产史者30例，有停经史28例，停经37～90 d。临床表现为肛门坠胀19例，少量阴道流血69例。将患者按照随机数字表法分为A、B、C三组，每组30例，三组在年龄、孕周、停经时间、临床表现等方面均具有可比性（P > 0.05）。

1.2 治疗方法

A组：采用依沙吖啶羊膜腔内注射治疗，嘱患者排空膀胱，常规铺消毒方巾后，注射100 mg。B组：采用依沙吖啶羊膜腔内注射+米非司酮（浙江仙居制药股份有限公司，5 mg×15粒，国药准字H20030673）联合治疗，第1天顿服米非司酮75 mg，第2天依沙吖羊膜腔内注射治疗，注射100 mg。同时口服米非司酮75 mg，服药前后2 h禁食。C组：采用米非司酮联合米索前列醇治疗，口服米非司酮75 mg，服药前后2 h禁食，服药前后2 h空腹。同时在第2天上午常规消毒后给予米索前列醇100 μg（浙江仙居制药股份有限公司，200 μg/片，国药准字H20084598），阴道后穹窿置入。米索前列醇使用后，观察4～6 h，如无宫缩或宫缩不规律，再用50 μg，此后视宫缩情况可重复米索前列醇用量50 μg，直至出现规律宫缩后停药。米索前列醇的最小用量为100 μg，最大用量不超过300 μg。三组患者在治疗期间减少活动，卧床休息，保持大便通畅，由专人直接监护其胎心率、宫缩、宫颈成熟度，密切观察子宫下段瘢痕处是否有压痛、产程进展、子宫形态、阴道出血、胎儿胎盘排出情况及用药不良反应。

1.3 观察指标

比较两组患者的引产成功率、用药至宫缩时间、宫缩至胎盘排出时间、出血量、胎盘残留率、软产道裂伤。引产成功为：48 h内排出妊娠产物者，或胎儿胎盘娩出后因出血多行清宫术。Bishop宫颈成熟度评分法：参照乐杰主编的《妇产科学》（第7版）[3]。软产道裂伤：包括阴道黏膜撕裂、子宫下段撕裂、宫颈裂伤及会阴组织裂伤。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以（x±s）表示，三组比较采用F检验，计数资料用百分率描述，率的比较采用χ2检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者宫颈成熟评分及引产时间比较

B、C两组的宫颈成熟评分显著高于A组，用药至宫缩时间、宫缩至胎盘排出时间显著短于A组（P < 0.05）。C组的用药至宫缩时间显著短于B组（P < 0.05），B、C两组的宫缩至胎盘排出时间无显著性差异（P > 0.05）。见表1。

表1 三组患者宫颈成熟及引产时间比较（x±s）

2.2 三组患者引产成功率、出血量、胎盘残留率、软产道裂伤比较

B、C两组均无宫缩过强、子宫破裂和排胎大出血等严重并发症发生，B、C两组的引产成功率、阴道出血量、胎盘残留率、软产道裂伤均显著优于A组（P < 0.05）。C组在阴道出血量、胎盘残留率方面显著优于B组（P < 0.05），两组在引产成功率、软产道损伤方面无显著性差异（P > 0.05）。见表2。

表2 三组患者引产成功率、阴道出血量、胎盘残留率、软产道裂伤比较

2.3 不良反应

B、C两组服用米非司酮后无不适感觉，偶有出现呕吐、恶心等症状，患者均可耐受，无需特殊处理。A、B两组羊膜腔内注射依沙吖啶后，部分患者出现发热、关节疼痛、强直性宫缩伴呕吐，肌肉注射盐酸哌替啶100 mg，症状缓解。

3 讨论

剖宫产后瘢痕子宫宫颈的成熟度较差，特别是瘢痕组织肌纤维断裂，无弹性，故易引起产程长、并发症多等。依沙吖啶是临床上主要的引产方法，该药物作用于胎盘，通过酶作用使细胞分解坏死，蜕膜剥离而致胎儿死亡，应用方便，较为有效。但单纯使用依沙吖啶引产，子宫收缩不协调，宫缩强烈，宫缩痛加重，且毒性使宫壁脆性增加，容易引起宫颈裂伤、子宫破裂等并发症[4]。正常的宫颈组织中85%～90%为结缔组织，其中胶原纤维占主要成分。米非司酮是炔诺酮的衍生物，属于受体水平抗孕酮激素，与孕酮受体结合能力为孕酮的3～5倍，具有使宫颈组织胶原纤维发生降解的作用。应用米非司酮使蜕膜萎缩、坏死，绒毛组织变性，黄体溶解、胚囊坏死，同时因妊娠蜕膜坏死，释放内源性前列腺素（PG），促进子宫收缩及宫颈软化。在终止早期妊娠、中期妊娠及死胎引产中的疗效肯定[5，6]。米索前列醇是合成前列腺素E1的衍生物，可以兴奋子宫肌，有抑制子宫颈胶原的合成，通过抑制血清及胎盘中缩宫素酶的活性，能促进蜕膜、绒毛细胞凋亡，刺激宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，有扩张和软化子宫颈的作用。同时米索前列醇可兴奋子宫肌，使子宫平滑肌收缩，促使胎盘胎膜组织从子宫壁剥离[7-8]。两者联用起到良好的药物扩张宫颈和增强子宫收缩的作用。

研究结果显示，采用米非司酮联合米索前列醇对瘢痕子宫进行引产，患者在宫颈成熟评分、用药至宫缩时间、宫缩至胎盘排出时间、引产成功率、阴道出血量、胎盘残留率、软产道裂伤方面均显著优于单纯宫腔内注射依沙吖啶（P < 0.05），且其在用药至宫缩时间、阴道出血量、胎盘残留率方面显著优于米非司酮联合依沙吖啶治疗（P < 0.05）。综上所述，米非司酮联合米索前列醇在剖宫产术后瘢痕子宫引产成功率高，不良反应少，患者痛苦少，值得临床推广。

[参考文献]

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[2]唐春，苟荣. 米非司酮、米索前列醇联合清宫术治疗稽留流产临床观察[J]. 山东医药，2009，49（26）：41-52.

[3]乐杰． 妇产科学[M]. 第7版.北京：人民卫生出版社，2007：121-122.

[4]顾艳，王建梅，张钰娟，等． 剖宫产瘢痕子宫早期妊娠六例临床分析[J]． 华北国防医药，2008，20（3）：49-50．

[5]朱秀梅． 米非司酮配伍米索前列醇治疗过期流产80例效果观察[J]． 临床误诊误治，2008，21（9）：56．

[6]王艳． 米非司酮联合乳酸依沙吖啶终止瘢痕子宫中期妊娠引产的探讨[J]． 中国医药导刊，2010，12（6）：962-963.

[7]黄见群． 复方米非司酮联合米索前列醇在瘢痕子宫中孕引产中的应用[J]． 齐鲁护理杂志，2011，17（20）：66-67.

[8]余彩荷． 米非司酮配伍米索前列酮终止瘢痕子宫妊娠的效果观察[J]． 中国基层医药，2008，15（12）：2065-2066.

（收稿日期：2012-01-10）