阴式与腹腔镜下两种子宫肌瘤剔除术式临床对照分析

范晓霞　余晓　徐小敏

[摘要] 目的 探讨阴式与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床特点及各自优势。 方法 对近年来在我院行阴式子宫肌瘤剔除术的128例患者和行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的130例患者的临床资料进行对照分析，将两组患者的手术时间、术中出血量、剔除的肌瘤数量、重量以及术后最高体温、体温恢复正常时间、肛门排气时间、使用抗生素时间、住院时间、住院费用等进行比较。 结果 术中剔除肌瘤重量、术后体温恢复正常时间、肛门排气时间、使用抗生素时间、住院时间等指标两组比较均无统计学意义（P ＞ 0.05），阴式组手术时间较短、术中出血量较少、剔除肌瘤数目较多，住院费用较低但术后最高体温较高（P ＜ 0.05）。 结论 两种术式均具有微创手术的良好特性，并各有适用指征及特点而不可完全互相替代，但从卫生经济学角度而言，阴式手术可作为微创手术的首选治疗术式，并具有在临床上推广应用的价值。

[关键词] 阴式；腹腔镜；子宫肌瘤；剔除术

[中图分类号] R71[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）21-0138-03

子宫肌瘤是育龄期女性常见的良性肿瘤，其发病率可高达20%～30%[1]，对于有保留生育能力或保留子宫要求的年轻患者临床上常行子宫肌瘤剔除术。随着现代医学的不断发展，以往单一的开腹子宫肌瘤剔除术已逐渐被各类微创术式取代[2]，目前腹腔镜手术和阴式手术已成为各大医院治疗子宫肌瘤的主要方法，并取得了较好疗效。为比较该两种术式的临床特点和相对优势，我们于2009年1月进行了系列对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2009年1月～2010年10月间在我院妇科行阴式剔瘤术的患者128例设为阴式组，另随机选择130例同期行腹腔镜下剔瘤术的患者设为腹腔镜组。两组患者术前均常规行TCT检查排除宫颈恶性疾病，有月经异常者先行诊刮术排除子宫内膜恶性疾病；并行妇检及经阴道超声检查，详细了解子宫的形状及活动度，对肌瘤的大小、数目、位置以及与内膜的距离进行测定。阴式组年龄29～44岁，平均（36.8±1.4）岁，妇科检查：阴道松弛，子宫大小如孕6～14周，活动度好；超声检查：肌壁间肌瘤81例，浆膜下肌瘤47例；其中94例为单发肌瘤，21例为2个肌瘤，13例为多发肌瘤，单个或最大肌瘤直径3.5～6.8 cm。腹腔镜组年龄27～46岁，平均（37.1±1.3）岁。妇科检查：子宫大小如孕6～12周，活动度好；超声检查：肌壁间肌瘤92例，浆膜下肌瘤38例；其中98例为单发肌瘤，32例为2个肌瘤，单个或最大肌瘤直径3.0～5.5 cm。两组患者手术均由具手术资质、技术娴熟的医师完成，其年龄、产次、所患肌瘤情况等一般资料均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 阴式剔瘤术术前常规行清洁灌肠及阴道准备，均采用持续腰硬联合麻醉。患者取膀胱截石位，消毒铺巾后置阴道拉钩暴露宫颈，钳夹外牵后根据肌瘤位置选择前或后穹窿切开。切开阴道壁前先予注入1：1200稀释肾上腺素生理盐水水压分离宫颈间隙，在阴道前壁宫颈膀胱横沟上0.5 cm处或后穹窿处横行切开阴道壁至3点、9点处。钝性分离膀胱宫颈间隙或宫颈直肠间隙后剪开反折腹膜进入盆腔，置阴道拉钩暴露子宫，探查肌瘤情况后用单爪抓钳钳夹瘤体，将其与子宫体自切口处缓慢牵出，同时将宫颈向切口对侧推送以协助肌瘤和子宫体娩出。垂体后叶素针6～12 U肌瘤附近肌层注射后横行切开瘤体包膜，双爪抓钳钳夹瘤体，用肌瘤剥离器钝性剥离剔除肌瘤。若肌瘤较大，可将瘤体边剥离边碎分取出。仔细触摸检查子宫肌层无肌瘤残留后予0号微乔线“8”字缝合瘤腔基底部，将其闭合后行子宫浆肌层全层连续扣锁缝合，探查确定创面无出血后用0.5%甲硝唑液250 mL冲洗盆腔，还纳子宫体，2-0号微乔线全层连续缝合阴道壁及反折腹膜，术毕阴道内放置纱布填塞压迫24～48 h后取出。

1.2.2 腹腔镜下剔瘤术采用持续腰硬联合麻醉，取膀胱截石头低臀高位，常规气腹穿刺，分别于脐上缘及左右下腹处各置入直径10 mm、5 mm的trocar三个，脐部置镜，安置举宫器举宫。6～12 U的垂体后叶素加生理盐水稀释至5 mL后，多点注射于肌瘤附近的宫体肌层内，根据肌瘤情况合理选择切口的位置及长度。肌瘤表面浆肌层用单极电凝切开，用大抓钳钳夹肌瘤并用力向外牵拉，肌瘤底部置入套扎线圈，肌瘤剔除过程中逐步收紧，在肌瘤剜出后扎紧其基底部包膜等组织，线结上方蒂部电凝后切断。探查瘤腔明确有否穿透子宫内膜，如果穿透内膜，则先行内1/3肌层缝合（注意将其下黏膜层良好对合），再缝合剩余浆肌层；如未穿透内膜，则先行内1/2肌层缝合以关闭瘤腔，再行外1/2浆肌层缝合，术毕子宫切口表面涂抹抗粘连药物。置入子宫旋切器，将剔除的肌瘤粉碎后取出送病检。

1.3 失血量评估

采用容积法和称重法对术中失血量进行评估。

1.4 术后观察及随访

术后去枕平卧6 h后改半坐位以利于盆腔引流，监测生命体征及阴道流血情况，常规围术期抗生素应用，并予400 μg米索前列醇片q 8 h舌下含化促进宫缩。术后6 h嘱流质饮食，次日改为半流质，导尿管留置1～3 d。术后1个月及3、6、12个月门诊复诊，予行妇科检查，每半年1次行盆腔B超检查，以了解术后恢复及肌瘤复发情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0软件，其中计量资料进行t检验。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

两组患者均顺利完成肌瘤剔除术，术中邻近脏器无损伤发生。两组共发现单发肌瘤176例，2个肌瘤58例，多发肌瘤24例，最大的肌瘤直径为7.0 cm，最小的肌瘤直径为0.5 cm。手术时间和术中出血量阴式组较腹腔镜组患者明显缩短及减少（P﹤0.05），剔除的肌瘤数量阴式组较腹腔镜组明显增多（P﹤0.05），两组剔除的肌瘤重量比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），见表l。

表1 两组患者术中情况比较（x±s）

2.2 两组患者术后情况比较

术后两组患者比较，阴式组术后最高体温较高、住院费用较少，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。两组患者体温恢复正常时间、肛门排气时间、使用抗生素时间、住院时间比较，均无统计学意义（P ＞ 0.05），见表2。

2.3 术后随访情况

两组患者术后l、3、6、12个月时均回门诊复诊随访，随访时间平均为7.4个月。两组因直肠、膀胱压迫症状以及月经量过多而手术的67例患者，术后症状全部缓解，妇检及B超检查均未发现残余肌瘤，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。阴式组术后1个月门诊复诊时见阴道穹窿黏膜均愈合良好， 已无明显瘢痕，部分患者术后有短期腰骶部酸胀及下腹部坠胀感，均在术后3个月内自然消失。

3 讨论

3.1 阴式剔瘤术的适应证及手术特点

阴式手术在妇科开展已有上百年的历史，该手术操作经人体自然穴道完成，无需开腹，因而对内脏器官干扰较小，术后患者具有损伤小、康复快等优点， 为妇科所特有的微创术式。近年来，阴式子宫肌瘤剔除术在临床应用也日趋增多，逐渐受到了广大医务人员的重视。术中能在直视下进行每一步操作为阴式剔瘤术的最大优点，其不但避免腹腔镜术中不能利用触觉进行探查的不足，而且直视下缝合更直观，具有操作简单、对合精确等诸多优点，同时手术开展也无需昂贵而复杂的特殊手术设备，尤其适合在经济欠发达地区推广。但该术式同时也存在适应证相对局限等不足，如术前发现阴道欠松弛、肌瘤过大（单个直径>10 cm） 、子宫活动度不佳，子宫内膜异位症、附件病变、盆腔手术史、盆腔重度粘连以及子宫恶性肿瘤等目前认为均属相对禁忌证[3]。本研究中我们对128例子宫肌瘤患者进行了阴式子宫肌瘤剔除术，所有手术均获得成功，术中术后均无明显并发症出现，同时该术式术时短、术中出血少、术后恢复较快等优势极其明显，我们认为这与我们正确把握手术适应证、术前对患者进行严格筛选有较大关系。

术前我们考虑到巨大或高位肌瘤因术野小不能外翻，可能引起大出血导致手术失败等风险，因此仅将阴道松弛、子宫活动度良好的中等大小子宫前后壁肌瘤患者（尤其肌瘤近峡部者）纳入到阴式组，从而降低了术中风险，并为患者术后快速康复提供了良好的保障。

3.2 腹腔镜下剔瘤术的适应证及手术特点

自Dubuisson于1991年报道成功开展腹腔镜下剔瘤术至今已20余年，该术式最先仅应用于较小的浆膜下子宫肌瘤及部分肌壁间小肌瘤[4]，因其手术操作完全在腹腔内进行，因此具有腹部切口创伤小、术后病率低、住院时间短、恢复快、术后盆腔粘连较少等较多优点，如今在临床应用已非常广泛[5]。该术式由于术中气腹形成后视野较清晰，因此对有盆腔粘连以及合并有附件包块的患者更加适宜，对有不孕症的患者术中还能同时进行输卵管检查。

但该手术的开展具有较高的技术要求，很多技巧均需特别训练，如镜下缝合等操作技术不熟练即可发生术中、术后大出血等较严重并发症，因此一定程度上又制约了其应用及发展[6]。

我们认为：合理掌握手术指征尤其重要。本研究中，我们将多发肌瘤或直径超过6 cm的大肌瘤均排除在该研究组外，纳入该术式组的130例患者均为直径约5 cm的单发或双发肌瘤患者，且肌瘤均位于子宫前后壁上段或宫底部，通过严格掌握手术适应证使所有患者的手术治疗均取得了成功，从而保证了患者的手术安全及术后快速痊愈。

3.3 阴式与腹腔镜下剔瘤术两者的特点比较

我们认为该两种术式不可完全相互代替，两者各有特点及适用指征，临床医生应根据肌瘤的数目、部位、大小及患者的生育要求等情况，并结合自己的手术特长来个性化地决定手术方式。

本研究中我们对采用两种术式进行子宫肌瘤剔除术的258例患者资料进行对照分析后发现，两组病例在术中剔除肌瘤重量、术后体温恢复正常时间、肛门排气时间、使用抗生素时间、住院时间等指标均无统计学意义（P ＞ 0.05），均具有微创手术的良好特性。阴式组手术时间较腹腔镜组显著性缩短，我们考虑系腹腔镜手术时镜下缝合创面相对费时且肌瘤需粉碎取出增加手术时间所致。腹腔镜组术中出血量多于阴式组，我们认为与阴式剔瘤术中宫体外翻后穹窿切口环绕阻断子宫血管，起到类似止血带的效果有关。考虑到两种术式的各自的纳入标准、自身特点及不同适应证，我们认为，虽然在手术时间、术中出血量及剔除肌瘤数目上两组病例间具有显著性差异（P < 0.05），但不能作为比较两种术式优劣的指标。

本研究中阴式组术后最高体温与腹腔镜组比较较高（P < 0.05），我们对21例术后最高体温＞39℃的患者均进行了血培养及药敏试验，其结果均为阴性，结合临床情况亦无感染依据，因此我们认为可能与瘤体切除后缝合时留有死腔导致术后吸收热有关，或与术中黏膜层破损进入宫腔产生局部感染有关[7]。而阴式组病例住院费用较腹腔镜组低（P < 0.05），我们认为是阴式手术治疗的最大优势，从卫生经济学角度而言，阴式手术可作为微创手术的首选治疗术式，并具有在临床上推广应用的价值。

[参考文献]

[1]Duplantier N，Finan MA，Barbe T. Necessity of endometrial biopsy in women with enlarged uteri and a preoperative diagnosis of uterine leiomyoma[J]. J Reprog Med，2003，48（1）：23-27.

[2]张庆霞，朱兰，刘珠凤，等. 开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（4）：278-281.

[3]夏平，林红，艾婷华. 经阴道与经腹子宫肌瘤剔除术的比较[J]. 中国微创外科杂志，2005，5（10）： 819-820.

[4]杨慧云，王凤娣，吴海峰，等. 子宫肌瘤430例临床分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2004，29（11）：693-694.

[5]郎景和. 新世纪的妇科腹腔镜手术[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：641-643.

[6]Dessolle L，Soriano D，Poncelet C，et al. Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility[J]. Fertil Steril，2001，76：370-374.

[7]黄珍珍. 阴式与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比分析[J]. 广西医学，2011，33（3）：320-322.

（收稿日期：2012-01-05）