拇甲瓣供区创面修复的临床体会

熊秉刚等

[摘要]目的：探讨拇甲瓣供区创面修复的方法。方法：回顾性分析2007年8月～2012年3月收治的45例游离拇甲瓣再造拇（手）指患者。根据供足创面不同的修复方法分三组：A组21例，适当咬除趾骨，直接缝合供区；B组16例，第1跖背动脉皮瓣修复；C组8例，采用跗外侧动脉皮瓣修复。结果：45例患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均11个月。A组2例因缝合张力大，远端创缘部分皮肤坏死；B组、C组皮瓣全部成活。5例患者对外形不太满意，其余患者对外形及功能均较满意。结论：根据拇甲瓣供区创面大小及患者个性化要求，选择适合方法修复，能达到较好的临床效果。

[关键词]拇甲瓣；移植；再造；外科皮瓣

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）11-1903-03

拇甲瓣再造拇（手）指，外形、感觉较满意，是再造拇（手）指理想的供区。但拇甲瓣切取后供区创面的修复一直是比较棘手的问题。我们自2007年8月2012年3月，采用适当咬除趾骨直接缝合及两种皮瓣转移修复供区创面方法，取得了满意效果。各术式有其适应证及优缺点，现总结分析如下。

1资料和方法

1.1 一般资料：本组45例中，男26例，女19例；年龄1 8岁至 4 7岁，平均2 8 岁。拇指损伤24例（其中套脱伤8例），示指损伤16例，中指损伤5例。采用部分拇甲瓣行手指末节修饰性再造37例（其中带末节部分趾骨20例）；采用拇甲瓣修复拇指套脱伤8例。

供区创面修复：A组21例，创面宽度小于2cm，可适当咬除趾骨粗隆及部分末节趾骨，直接缝合创面，尤其是对于拇甲瓣切取时已带部分趾骨者，此种处理方法较适合。B组16例，创面宽度大于2cm，或创面宽度小于2cm，但患者不同意拇趾“瘦身”，我们采用第1跖背动脉皮瓣修复。C组8例，修复拇指套脱伤，拇甲瓣切取后创面面积较大，我们采用跗外侧动脉皮瓣修复。

1.2 手术方法

1.2.1 A组12例，适当咬除部分末节趾骨，直接缝合创面。注意：创面的无张力缝合。

1.2.2 B组7例，采用第1跖背动脉皮瓣修复。以第1趾蹼背根部相当于第一跖背动脉与第一跖底动脉的吻合处为皮瓣的“旋转点”，此点至第一跖骨间隙近端的连线为皮瓣的“轴心线”。于第1、2 跖骨背侧设计皮瓣，于腱周膜和骨间肌浅面游离。解剖游离足背动脉、足底穿支及第1跖背动脉及其伴行静脉，显露并保护其皮支。结扎、切断第1跖背动脉起始处、足底穿支，以第1趾蹼吻合处为蒂逆行转移修复拇甲瓣供区。供区直接缝合。注意：若切取拇甲瓣时已破坏第一跖背动脉与第一跖底动脉的交通支，则不能采用此方法。

1.2.3 C组3例，采用跗外侧动脉皮瓣修复。以跗外侧动脉体表投影作为皮瓣主轴，根据创面缺损大小在足背外侧部画出皮瓣轮廓，以足背动脉体表投影为皮瓣的次轴，依受区部位的远近选跗外侧动脉至足背动脉上的某一点为皮瓣旋转点。按皮瓣设计线，切开皮瓣内侧缘，在足背动脉近段显露跗外侧动脉的起始部。将趾短伸肌牵向外侧，游离其下方的跗外侧动脉至近趾短伸肌外缘处皮支血管发出部。将皮瓣向腓侧掀起，显露跗外侧动脉及其皮支入皮点，沿跗外侧动脉走行向胫侧游离跗外侧动脉。切开皮瓣外缘及近、远侧缘并向皮支发出处游离皮瓣。在皮支发出部，于深层深筋膜与骨膜之间解剖游离，将跗外侧动脉及其皮支连同其周围组织一起包含在皮瓣内。结扎并切断跗外侧动脉根部近端，通过开放隧道将皮瓣转移覆盖拇甲瓣供区创面。供区于腹股沟取全厚皮植皮修复。

1.3 典型病例

1.3.1 病列1：患者左示食末节缺损（图1A），取拇甲瓣（图1B、1C）修复，术后两个月左示指外观（图1D），拇甲瓣供区采用适当咬除部分末节趾骨，直接缝合创面方法修复，术后供区外观（图1E）。

1.3.2 病例2：患者左示指中末节缺损（图2A），取拇甲瓣（图2B）修复，拇甲瓣供区采用第1跖背动脉皮瓣修复（2C），术后两个月左示指外观（图2D），术后两个月供区外观（图2E）。

1.3.3 病例3：患者左拇指套脱伤（图3A），取拇甲瓣（图3B）修复，术后拇指外观（3C），拇甲瓣供区采用跗外侧动脉皮瓣修复（图3D），术后1年拇指外观（图3E）及供区外观（图3F）。

1.4 术后随访内容及疗效评价标准：根据足部供区外形、皮瓣成活情况、有无破溃、感觉及运动功能、术后对负重行走功能的影响和患者满意度等项目进行疗效评价。优：皮瓣全部成活，无疼痛破溃，能参加体育活动，患者对拇趾外形满意；良：皮瓣大部分成活，偶有疼痛破溃，能参一般活动，患者对拇趾外形尚满意；可：皮瓣部分成活，疼痛，皮肤破溃，不能参加剧烈活动，患者对拇趾外形不太满意；差：皮瓣全部坏死，疼痛，伤口长期不愈或截趾，不能正常行走，患者对拇趾外形不满意。

2结果

45例患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均11个月。A组2例因缝合张力大，远端创缘部分皮肤坏死，经换药后愈合；B组、C组皮瓣全部成活。全部病例术后足部负重行走、跑跳及拇趾活动等均不受影响。5例患者对外形不太满意，但对供足功能满意，其余患者对外形及功能均较满意。

按上述疗效评定，优：30例，良：14，可：1例，差：0例。

3讨论

拇甲瓣再造拇（手）指，外形、感觉较满意，是再造拇（手）指理想的供区，但拇甲瓣切取后供区创面的修复一直是比较棘手的问题。既要再造完美的手指，又要减少供区创伤，保障供足外形及功能少受影响，是我们一直不懈追求的目标。足部创面的修复，既要考虑外形，也要考虑足的负重行走功能[1]。拇甲瓣供区创面修复目前方法有很多种，但均有一定的局限性和不足。

3.1 游离植皮修复：该手术简单，但由于在趾骨上切取甲床时易损伤骨膜，植皮不易成活。程国良[2]建议，在切取拇甲瓣时，拇趾胫侧保留1～2cm左右带有血管神经束的舌状皮瓣，此皮瓣用于覆盖骨外露创面，其余创面植皮修复。随着负压引流技术（V S D）引入，冯亚高[3]在植皮后采用负压引流技术（V S D）以促进植皮成活。潘跃等[4]先V S D覆盖创面，II期手术植皮，增加植皮手术成功率。但是，就算植皮成活，贴骨植皮因其皮肤质量差、耐磨性差、后期色素沉着等原因难以让年轻患者接受。

3.2 带蒂皮瓣修复：众多学者对创面覆盖方法进行了改进。用局部皮瓣代替植皮，充分发掘了皮瓣的潜力[5-6]。王保山等[5]采用带蒂皮瓣（第 l跖背皮瓣、第2足趾趾动脉岛状瓣、第2足趾趾背邻趾皮瓣、跗外侧皮瓣）等覆盖供足创面，避免了供足疼痛、破溃等并发症，保持了较好的外形。但这些改良，因操作过于复杂，甚至2次手术，对足损伤较大，未在临床得到广泛应用[7]。

3.3 游离皮瓣修复：近年来各种游离皮瓣（如腹股沟皮瓣、跖底内侧皮瓣、腓动脉皮瓣等）被用于修复拇甲瓣供区。仇申强等[8]较多应用游离腹股沟皮瓣修复取得了很好的临床效果。其优点：取材方便，可根据拇甲瓣供区缺损大小及任意设计皮瓣，修复后皮肤质量更好，且供瓣区可直接缝合。但是游离皮瓣术中需再次吻合血管，增加手术风险、手术难度及术者劳动量，不适合基层医院推广；部分皮瓣需后期1～2次整形手术，增加疗程及病人费用。

我们在临床实际工作中，对于切取拇甲瓣后创面宽度小于2cm，可适当咬除趾骨粗隆及部分末节趾骨，直接缝合创面，尤其是对于拇甲瓣切取时已带部分趾骨者，此种处理方法较适合[9]。虽然术后拇趾欠饱满，但保留部分趾甲，且功能没受影响，最大优点是没有增加更大损伤，患者满意度高。对于切取拇甲瓣后创面宽度大于2cm（或创面宽度小于2cm，但患者不同意拇趾“瘦身”），我们采用第1跖背动脉皮瓣修复。手术在同一术野内进行，足背供瓣区可直接缝合，符合供足损伤少等特点。但此术式要求取拇甲瓣时没有损伤到第一跖背动脉与第一跖底动脉的交通支，否则改用其它术式。对于切取拇甲瓣后创面较大（比如用于修复拇指套脱伤），我们采用跗外侧动脉皮瓣修复。该术式优点：血管蒂较长，旋转弧大，可以覆盖所有足远端创面；含有知名动脉且解剖位置恒定，切取方便，血供好，易存活；皮瓣质量好，薄而柔软，不臃肿，色泽与受区相近；供皮区为足的非负重、非摩擦区，术后活动受影响较小；无需吻合血管，无需二期手术断蒂；可与腓浅神经及其分支合并移植，使受区恢复一定感觉。

总之，拇甲瓣供区创面修复的选择要首先考虑手术安全可靠、创伤小、操作简单、外形美观等原则，各有其优缺点，要根据具体情况具体分析。我们认为此三种术式较为实用，符合“受区修复重建好，供区破坏损伤小”的组织移植原则。但是，我们缺少大宗病例及更远期的随访，我们将进一步积累病例及跟进随访，并适时报道。

[参考文献]

[1]杨运发，张光明，徐中和.足部大面积皮肤软组织缺损的皮瓣修复临床分析[J].中国美容医学，2010，19（1）：14-16.

[2]程国良，潘达德.手指再植与再造[M].北京：人民卫生出版社，1997：281.

[3]冯亚高，张向宁，魏斌，等.拇指再造术中不带趾骨的拇甲瓣切取后足部供区的随访观察[J].华北国防医药2010，22（2）：106-108.

[4]潘跃，胡继超，王西迅，等.封闭式负压引流技术联合全厚皮片植皮术修复足拇甲瓣手术供区[J].中国骨伤，2011，24（5）：418-420.

[5]王保山，郑晓菊，王新宏，等.拇甲瓣切取术后创面的处理[J].中华显微外科杂志，2009，32（1） ：26-28.

[6]康庆林，柴益民，曾炳芳，等.拇甲瓣切取术后供区创面覆盖的方法选择[J].中华显微外科杂志，2007，30（4）：267-269.

[7]潘勇卫，田文，田光磊，等.改良游离甲皮瓣移植再造拇指[J].中华手外科杂志，2005，21（2）：79-82.

[8]仇申强，王增涛，孙文海，等. 手指再造手术中拇甲瓣供区的修复[J].中华显微外科杂志，2011，34（4）：272-275.

[9]熊秉刚，欧翰杰，黎润超，等. 应用部分拇甲瓣游离移植修复手指甲床缺损[J].中华显微外科杂志，2011，34（6）：505-506.

[收稿日期]2012-07-06 [修回日期]2012-09-07

编辑/张惠娟