副乳切除后的腋窝年轻化治疗

季滢　王春梅

[摘要]目的：针对以往副乳切除术中某些被忽略的问题，本文介绍一种新的治疗方法--腋区年轻化治疗。方法：首先均匀抽吸副乳、腋区皮肤下的脂肪组织；接着通过腋窝顶部皮肤皱褶线处的切口去除副乳，并应用可吸收线在皮下间断埋线塑形和关闭手术分离腔隙；最后切除腋窝顶部多余皮肤，同时矫正腋窝软组织松弛、下垂等形态畸形。结果：2008年至今共有10名、年龄在35～50岁之间的女性接受了此项治疗，对手术效果均满意。结论：对于40～50岁这个年龄阶段的女性，副乳切除后的腋区年轻化治疗是值得推广的。因为这样不仅增加了副乳切除的手术视野、提高了手术效率，还改善了腋区软组织松弛、下垂等的形态畸形。

[关键词]副乳切除术；腋区年轻化治疗；腋窝顶部皮肤皱褶线；埋线；形态畸形

[中图分类号]R622 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）11-1889-03

副乳切除术是一种很常见的手术。之所以老生常谈，因为本文主要针对中、重度副乳被切除后所遗留的各种影响腋区形态美观的问题，特别是当这些问题又发生在年纪较大（40～50岁年龄阶段）、或（和）体型较胖的患者身上时。这些问题包括：局部较大面积凹陷所导致的手术痕迹过重；腋区各解剖部位软组织松弛、下垂导致轮廓不完整、不清晰等。

1临床资料

2008年～2012年初， 10名女性接受了双侧副乳被切除后同期的腋窝年轻化治疗，年龄35～50岁。

2方法

2.1 手术设计：患者站立位。嘱其完全外展和内收双侧上臂。在两种状态下设定腋窝顶部、沿皮肤皱褶线的手术切口，暂不做“Z”改形（如图1、2）。切口长度尽量短，能满足术中操作即可。同时标出腋前襞和腋后襞。

上臂外展的状态下再标记出腋区的各解剖单元，包括腋窝及其周围四壁（前壁由胸大肌、锁骨下肌和胸小肌构成；后壁由肩胛骨、肩胛下肌、大圆肌和背阔肌构成；内侧壁由胸上部第2～6肋和其前面的前锯肌构成；外侧壁由肱骨结节间沟和沟内的肱二头肌长头腱及沟两侧的肱骨大小结节嵴构成。）。这些部位的皮下脂肪需要被抽吸、塑形（图1）。重点标出胸大肌的外侧缘和副乳的大概范围等。

2.2手术步骤

2.2.1 术前标记，在腋区皮肤下均匀注射膨胀液（利多卡因浓度为0.08%、肾上腺素1：1 000 000）。待皮肤颜色变白后，通过腋窝顶部皮肤皱褶线处的手术切口，使用直径为2mm的吸脂针均匀地将上述部位的皮下脂肪抽吸一遍。脂肪抽吸过程中，嘱患者根据手术进展略活动上肢以便观察术区内肌肉的轮廓。对于肌肉轮廓比较明显的区域，比如胸大肌的外侧缘、上臂内侧肌间沟处，皮下脂肪抽吸要保守，尽量保留一层厚度为1cm左右的脂肪组织。

2.2.2 腋窝顶部沿皮肤皱褶线处的手术切口局部注射浓度为1%的利多卡因后全层切开。根据术前副乳被标记的位置和范围，通过该切口将副乳、以及邻近呈慢性炎症反应的淋巴结完整地摘除，并送交病理检查。

2.2.3 根据副乳被切除后腋窝前壁皮肤松弛和游离的程度，适当松解、游离腋区其它部分皮肤。因为有脂肪抽吸做铺垫，所以腋区其它部分皮肤与皮下之组织间相连接的纤维束仅用组织剪和电凝离断即可。

2.2.4 患者上肢外展90°，将腋区四壁游离好的皮肤向腋窝顶部聚拢，主要是前壁皮肤。前壁的松弛皮肤要沿着胸大肌外侧缘逐渐向腋窝顶部移动。内侧壁皮肤直接向手术切口的方向移动。为了避免腋窝顶部皮肤皱褶线处的手术切口超过腋后襞，后壁皮肤要向内上方移动。外侧壁皮肤直接向切口的方向移动。在各部位游离皮肤向腋窝顶部汇聚的过程中要注意移动幅度均衡。用4-0可吸收线将各个壁的游离皮肤与其下的深层组织间断固定、缝合（如图3）。这样我们不仅最大限度地恢复了腋区各解剖结构比较清晰的轮廓，而且也将堆积在腋窝顶部的多余皮肤减少到最大程度。

2.2.5 腋窝顶部沿皮肤皱褶线的手术切口为“Z”改形的中线，与其两端再形成角度为60°的短臂切口。交换“Z”改形的两个皮肤瓣的位置，加深腋窝顶部，切除堆积在切口周围的多余皮肤（如图2）。根据多余皮肤的量，以及切口顶端“猫耳儿”的形成情况适当延长切口长度，但是要保证切口长度不能超过腋前、后襞，而且尽量远离腋前襞。再次用4-0可吸收线将皮肤固定与腋窝顶部皮下组织。

2.2.6 嘱患者上肢内收和外展90°以观察腋区各个部位游离皮肤固定情况。确定没有因为皮肤与皮下组织贴合不紧密时造成的多余皮肤皱褶，以及双侧腋区形态对称、良好后，逐层减张缝合切口。双侧术区放置负压引流（或不放），弹力加压包扎。术后第一天检查皮瓣与伤口情况，根据情况拔出引流。手术后7天拆除切口缝线。手术后3个月内持续穿弹力塑身衣。

3结果

3.1 与单纯的副乳切除手术相比，该项治疗明显延长了手术时间。但是，分别在手术后1个月、3个月和9个月随访中，所有受术者对手术近期、远期效果均表示满意。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：女，35岁，双侧副乳。就诊时，不仅要求去除双侧副乳，而且希望双侧腋窝形态美观。故在实施副乳切除同时行腋窝年轻化治疗。图4、5。

3.2.2病例2：女，41岁，双侧副乳。在施行副乳切除术同时进行了双侧腋区年轻化治疗。见图6、7。

4讨论

正如本文开篇所述副乳切除术是整形美容手术中最常见的手术之一。但往往越是常见的手术，我们越容易忽略很多细节问题，无论是手术前的设计，还是手术中的具体操作等，因为我们的手术目的很直接---去除副乳。在本文中，我们试着将这些容易被医生忽略的细节重视起来，并希望将这些手术步骤作为副乳切除手术中的常规操作，甚至进一步发展为一个独立的手术项目。这个手术项目可以暂被称为“腋区年轻化”。

因上肢软组织松弛、下垂等形态畸形而被实施上肢整形，或年轻化手术的第一篇文章是1954年由Correa-Iturra spe 和Fernandez发表的[1-2]。接下来的数十年间，有关上肢年轻化手术的研究和论著虽然远少于面部、腹部等部位年轻化手术，但针对不同程度的上肢形态畸形的治疗技术在不断地发展[3]。在这类治疗中都不可避免地涉及到腋区部位，特别是腋窝。比如Guerrero-Santos在1979年[4]、Berish Strauch等在2004年[3]都在介绍上肢年轻化整形手术方法的论著中提到了通过局部较大的“Z”改形恢复腋窝清晰的轮廓。因为这些论著的重点都集中在上臂软组织松弛、下垂矫正等方面，所以总是会觉得有些遗憾。而且腋窝局部的改善并不能代表整个腋区形态的改善。本文在去除副乳的同时所尝试的“腋区年轻化”希望能像上肢年轻化手术一样被医生们重视和进行更深一步研究。

从副乳切除术到“腋区年轻化”看似有很大的跳跃。但是，与其他副乳手术方面的文章相比，本文无论在手术前的设计上，还是手术中的具体操作，以及最后的手术效果都有着很大的改进。具体讲，首先，在副乳切除前腋区部的脂肪抽吸不仅提前为副乳切除手术游离好腔隙，有效防止术中明显的出血，而且也避免手术后腋区局部、大面积的软组织凹陷问题。其次，腋区各解剖部位游离皮肤皮下的定点固定不仅恢复和增强腋区结构的轮廓感，而且还减少了腋区游离皮肤区域死腔的形成。

最后，与Guerrero-Santos在1979年和Berish Strauch等在2004年所提到的通过局部“Z”改形来矫正腋窝软组织下垂和增强腋窝轮廓的清晰相同，本文对于腋窝软组织下垂和皮肤松弛较严重的病例也是采用类似的“Z”改形。与前人不同，本文在手术设计上更灵活，主要根据患者的具体情况和要求而定，因为并不是所有患者都能够接受“Z”改形后非直线的切口瘢痕。

另外，目前我们也处于早期探索阶段。虽然接受过该手术的患者对手术效果均比较满意，但是较长的手术时间，术后早期因皮下缝线固定造成的局部“酒窝畸形”，手术切口瘢痕形状，以及术后长期的塑形过程还是需要手术前与患者很好的沟通。

综上所述，对于40～50岁这个年龄阶段的女性，副乳切除术后的腋区年轻化手术不仅增加了副乳切除的手术视野、提高了手术效率，还解决了腋区各个解剖单元老化等美观问题。在未来的临床工作中，我们将进一步深入研究有关“腋区年轻化”方面的治疗方法。

[参考文献]

[1]Lawrence SR，Joshua BH.Minimal incision brachioplasty： refining transaxillary arm rejuvenation[J].Aesthetic Surg J，2007，27：443-441.

[2]Correa-Iturraspe M， Fernandez JC. Dermolipectomia braquial[J].Prensa Med Argent，1954，41：2432.

[3]Berish Strauch，David Greenspun，Joshua Levine，et al. A technique of brachioplasty[J].Plast Reconstr Surg，2004，113：1044.

[4]Guerrero-Santos J. Brachioplasty[J].Aesthetic Plast Surg，1979，3：1.

[收稿日期]2012-07-28[修回日期]2012-10-18

编辑/张惠娟