经椎旁肌入路与传统入路治疗胸腰段骨折疗效比较

张云 雷志福 罗斌 (等）

[摘要] 目的 探讨脊柱经椎旁肌入路和传统入路安置椎弓根螺钉器械复位固定治疗胸腰段骨折的临床疗效。 方法 43例无神经损伤的胸腰段骨折，其中22例行椎旁肌入路手术，另21例行传统后正中入路手术，均行后路椎弓根螺钉复位固定，比较两种入路临床疗效。 结果 通过12～18个月随访（平均15个月），经椎旁肌入路与传统入路在手术时间、Cobb角矫正率、椎体塌陷矫正率、拆除内固定前JOA评分无统计学意义，经椎旁肌入路较传统入路在术中出血量、术后引流量、卧床时间及术后疼痛视觉模拟评分（VAS）等方面均有统计学意义。 结论 经椎旁肌入路与传统实用入路比较，进行椎弓根螺钉置入保护了椎旁肌，出血少，微创、安全、实用，术后卧床时间短，腰背部疼痛轻，疗效满意。

[关键词] 胸腰椎骨折；手术入路

[中图分类号] R687.3[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）25—0136—03

The comparison of paraspinal approach and traditional approach in treatment of thoracolumbar tractures

ZHANG Yun LEI Zhifu LUO Bin CHANG Jihui LI Kai TANG Yunhu DAI Jianmin FENG Bin

Department of Orthopedics，Zhongjiang County Peoples Hospital in Sichuan Province， Zhongjiang 618100， China

[Abstract] ObjectiveTo assess the surgical therapeutic result of thoracolumbar fracture by pedicle screw fixation through paraspinal approach or traditional open approach. Methods From june 2008 to November 2011，43 patients with thoracolumbar ractures without neural syndromes. 22 cases with paraspinal approach group and21 cases with conventional posterior midline approach group by pedicle screw fixation， to assess the surgical therapeutic result of thoracolumbar fracture through ，paraspinal approach or traditional open approach. Results All patients were followed up with duration form 12 to 18（mean，15 months） the differences of operation time，postoperative correction rate of Cobb angle， correction rates of collaps vertebrad and JOA scroe weret statistically significant，the results confirmed that the parapinal approcach had obvious advantage over traditional method in blood loss，drainage，duration of recumbence and VAS， and the difference was of statistical significance. Conclusion The paraspinal approach is an better way than the traditional approach for treating of thoracolumbar fractues，which can get less trauma，less injury of paraspinal muscle ，better safty， better available and more relief of postoperative low back pain .

[Key words] Thoracolumbar fracture； Procedures approach

自从20世纪60年代椎弓根螺钉技术应用于胸腰椎固定，已取得较好效果，其经典的传统入路需椎板骨膜下剥离，椎旁肌广泛牵开显露方式，术后发生慢性腰痛、腰部平背畸形、活动受限等并发症影响临床疗效，近年逐渐被骨科医生重视。我们根据李楠等[1] 经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折的方法治疗胸腰段椎体骨折，并与传统入路比较，在减少术后并发症等方面取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2008年6月～2010年11月本院收治的43例无神经损伤的胸腰段骨折患者，男28例，女15例，平均年龄44.7岁（18～62岁）。按损伤部位分T11骨折5例，T12骨折14例，L1骨折20例，L2骨折4例。按Denis分型，压缩性骨折27例，其余均爆裂骨折。本组入选标准[1]：①T11—L2为伤椎；②骨折类型为压缩性骨折或爆裂性骨折；③椎管狭窄<30%；④无神经损伤，Frankel分级为E级，不需要椎管减压；⑤手术时间在伤后2周以内。

1.2手术方法

经椎旁肌入路手术方法，患者全麻府卧位，C臂X光机定位，确定伤椎，以伤椎棘突为中心作后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，直到胸腰背筋膜，紧贴棘上韧带两侧，切开胸腰背筋膜，分别向两侧游离约2 cm，距棘突正中旁约1.5 cm为多裂肌和最长肌间隙，钝性分开肌间隙直达上关节突和横突，电凝止血，剥离小关节突，采用“人字嵴”或横突定位方法行骨折椎的上下椎椎弓根螺钉置入，预弯连接棒曲度，安置连接棒完成复位、固定，经肌组织间、棘突间安置横连接杆，术毕放置引流管，缝合胸腰背筋膜，肌肉自然对合不留死腔。传统入路采用后正中切口，切断多裂肌在棘突起点，骨膜下剥离多裂肌至关节突水平，自撑拉钩牵开椎旁肌显露，其余步骤基本与经椎旁肌入路相似。全部使用苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司生产的椎弓根螺钉器械（RSS钉棒系统）作为固定材料。

1.3 统计学分析

应用SPSS 12.0统计软件包对资料中手术时间、术中出血量、术后总引流量、术后卧床时间、术后痛觉视觉模拟评分（VAS）[2]、Cobb角矫正率、椎体塌陷矫正率、JOA评分[3]进行统计学分析，计量资料采用成组设计t检验，检验水准为双侧α=0.05。术后1 、2 、3 、6、9、12个月分别进行随访，此后每6个月1次。

2 结果

两种入路手术情况对比见表1。通过分析可以看出，经脊柱椎旁肌入路与传统入路在手术时间、Cobb角矫正率、椎体塌陷矫正率上差异不大（P > 0.05）；但在出血量、术后引流量、卧床时间以及术后疼痛视觉模拟评分（VAS）拆除内固定后JOA评分等方面具有优势，两组比较有显著性差异（P < 0.05）。由于经椎旁肌入路保留了椎旁肌的完整性，内置物不压迫肌肉，不与肌肉相互摩擦，疼痛轻，可使患者早期卧床时能够自如地作侧身运动；而接受传统后正中入路手术的患者由于内置物顶压肌肉，并相互摩擦，术后早期疼痛重，自行作侧身运动困难，而需人协助。至2012年2月所有患者获得随访，平均18.3个月（12～25个月），所有获访者骨折椎体高度无丢失，内固定无松动﹑断裂。由于传统后正中入路手术广泛肌肉剥离、牵拉，术后使肌肉去神经化，肌肉瘢痕化，后期易残留腰背部乏力疼痛等后遗症。

3讨论

随着社会快速发展，胸腰椎骨折逐年增多，过去骨科医生在治疗此类患者时往往重视充分减压恢复脊柱的解剖系列和骨折复位固定，而对脊柱后方结构的保护考虑较少，近年学者逐渐发现传统入路在解决患者疼痛和功能障碍的同时，忽略了手术对椎旁肌的医源性损伤。

3.1 从生物力学方面研究保护椎旁肌的重要性和必要性

经学习脊柱后方局部解剖学可知，躯干部腰椎旁肌分屈肌群和背伸肌群，研究表明无论从肌肉面积的分布还是从生物力学功能的角度，骶棘肌在所有背伸肌群中占有主体性的作用[4]，骶棘肌从内向外依次为多裂肌、最长肌和髂肋肌。多裂肌起自上位椎体的棘突和邻近椎板，斜向下止于下位椎体的横突和关节突，表层肌束对脊柱活动起定向作用，深层肌束对脊节段间的旋转运动和剪切力起控制作用[5]，多裂肌是唯一从腰背部跨越到骶骨的肌肉，是维持腰骶区域稳定性最主要的肌肉[6]，也是腰部最大的肌肉[7]。腰神经根发出的腰神经后大支中L1～L4内侧支从后支的内侧束发出进入多裂肌深面，分支支配多裂肌，为单节段单一分支支配，分支间无交通。最长肌分为腰椎部分和胸椎部分，胸椎部分以肌腹覆盖胸椎脊柱和肋骨，腰椎部分位于多裂肌和髂肋肌之间，逐渐移行为肌腱复合物，组成骶棘肌腱膜的内侧部分，以肌腱的形式起于L1～L4椎体的副突，止于相邻椎体的横突﹑乳副突韧带和乳突，腰神经根发出的腰神经后大支中L1～L4中间支支配该肌，节段间有交通环，形成节段间的互相支配。以上可见椎旁肌形态与功能的完整性对维持脊柱的平衡与稳定、恢复其正常生理功能是十分重要的。最长肌与多裂肌的间隙相对独立，肌间隙之间无明显神经血管界面，将胸腰背筋膜沿棘突两侧纵形切开后即可见纵形排裂的最长肌和位于内侧的多裂肌，最长肌沿其行程陆续止于相应棘突的多条肌腱，钝形分开最长肌和止点的多条肌腱与多裂肌形成的间隙，可直达椎弓根螺钉的入点，能完成椎根螺钉置入，无医源性椎旁肌损伤，这是脊柱生物力学不受影响的基础。

3.2椎旁肌入路与传统入路比较有如下技术要求

①术前必须熟习脊柱后方的局部解剖学知识，有熟练的经传统入路椎弓根螺钉植入技术支持。②应备有床旁C臂X光机，术前定位伤椎，便于准确控制切口长度，术中确认椎弓根螺钉置入是否准确以及明确复位后伤椎高度是否达恢复。③紧贴棘上韧带两侧分别切开胸腰背筋膜，保持筋膜的完整性，直接向两侧游离，确认多裂肌后，食指伸入多裂肌外缘，即可探及多裂肌和最长肌间隙，经间隙作钝性分离，可触及上关节突和横突。此过程中，一些肌肉小血管出血，应由凝止血，否则影响手术视野。④用2把微型椎板拉钩，一把放置最长肌内缘，横突上缘，一把置于上关节突偏内多裂肌外缘牵引显露，便于找出上关节突副突与椎板交汇点即“人字嵴”或横突中线与上关节突外缘之交点定位，钻开椎弓根，置入定位针、透视、攻丝、置入椎弓根螺钉。⑤将撑开棒预弯成术前测定所需的弧度置入椎弓根螺钉U型槽内，拧入螺帽，通过旋棒和撑开技术完成复位固定。

3.3经椎旁肌入路的优势

从本组病例疗效和近年相关文献报道可见，经椎旁肌入路较传统入路不但在术中出血量、术后引流量、卧床时间及术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、拆除内固定后JOA评分等方面有优势，而且符合近年脊柱外科倡导的微创理念，具体有如下几点：①不需剥离肌肉，保留了多裂肌肉起止点和完整性，最大限度地保护了肌肉组织的生理功能，保留脊椎后柱结构，维持了脊柱的稳定性，其中多裂肌在脊柱动态稳定的维持中发挥着尤其重要的作用[8]。②置钉操作在肌间隙内完成，不需广泛持续牵拉损伤肌肉，避免影响肌肉血供，导致肌肉变性、坏死和术后肌肉萎缩、退变、瘢痕化。③手术操作不涉及神经界面，避免了盲目剥离而导致神经损伤，特别是多裂肌的单节段神经支配缺陷，使其在手术中易发生失神经作用，从而影响手术后脊柱的运动和稳定功能。④关闭切口时，肌间隙自然闭合，内固定器械不会对肌肉组织产生压迫，肌肉组织不会在器械上滑动，互相摩擦刺激而疼痛。⑤术后多裂肌与骨性组织间，肌肉组织相互之间以及肌肉组织自身不形成疤痕组织，从而明显降低手术创伤导致的肌退变和术后腰背病的发生率，从而提高临床疗效，尽快恢复生活能力。⑥不需特殊设备和器械，操作相对简单，置钉容易实用，能在基层医院推广应用。术后疼痛轻，在相对短的时间可支具保护下床活动，恢复生活能力快，缩短住院时间，不增加医疗费用和遭受过多医源性辐射[9]。传统入路手术需广泛开放完成椎弓根内固定，创伤大、出血多，住院时间长，手术显露过程中，广泛剥离椎旁肌，加之术中牵拉，内置物压迫肌肉，并相互摩擦，易造成的椎旁肌缺血坏死和失神经支配而导致的平背畸形和顽固性腰背疼痛并发症，近年逐渐受到重视[10]。经椎旁肌入路不足之处：因腰椎肌肉软组织结构丰富，椎弓根入点较深，暴露困难，肥胖患者和L2以下损伤者手术应慎重选择椎旁肌入路；椎弓根螺钉置入时，其内倾角缺少棘突和椎板作参照物，容易产生视觉差错，置钉时内倾角不准确，特别是初学椎旁肌入路者应重视。

[参考文献]

[1]李楠，张贵林，田伟，等. 经椎旁肌入路治疗胸腰段骨折[J]. 中华骨科杂志，2008，28（5）：379—382.

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[7]胡有谷，堂耕町，廖天驷. 脊柱外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2000：183—190.

[8]黄博，周跃. 骨科教程微创脊柱外科的发展现状[J]. 骨科动态，2011，7（3）：180—192.

[9]赵斌，赵铁波，马迅，等. 经椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折治疗中的应用[J]. 中华骨科杂志，2011，31（11）：1147—1151.

[10]方向前，胡志军，范顺武，等. 胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究[J]. 中华骨科杂志，2009，29（4）：315.

（收稿日期：2012—03—12）