医学生临床实践技能培养的改革与创新

张松峰 赵红兵 王文青 张喜凤

[摘要] 探索新的教学方法、教学手段和考核方式，综合培养医学生的临床实践技能，同时紧紧围绕国家助理执业医师资格考试，尽最大可能做到将实习核心操作规范前移，临床教学紧贴行业标准，有利于毕业生快速适应临床实习工作和未来的就业。

[关键词] 医学生；临床实践技能培养；改革与创新

[中图分类号] R—4[文献标识码] C[文章编号] 1673—9701（2012）25—0119—02

Medical students' clinical practice skill training reform and innovation

ZHANG Songfeng1 ZHAO Hongbing1 WANG Wenqing1 ZHANG Xifeng2

1.Surgical Department， Shangqiu Medical College， Shangqiu 476100， China； 2.Department of Pathology， Shangqiu Medical College， Shangqiu 476100， China

[Abstract] To explore the new teaching method， teaching means and examination methods， comprehensive cultivation of medical students' clinical practice skills， at the same time， closely around the country to physician assistants practicing qualification examination， as much as possible to do practice core operation for the advancement of clinical teaching， close to the industry standard， advantageous to the graduates adapt to clinical practice and future employment.

[Key words] Medical students； Clinical practice skill training； Reform and innovation

临床医学教育是一门实践性、技能型的科学，医学生不仅要正确地诊断疾病，更要快速、准确地治疗疾病，上述能力的培养主要依靠实践教学。传统的教学方法越来越不适应现代医学教育的发展与医学人才培养模式，取而代之的应该是实践技能教学、案例教学、床旁教学和讨论式教学。近年来，随着专科临床医学专业招生规模的扩大，实习生人数大增，而且医院医患关系越来越复杂，患者不信任医生，造成医学生临床实践操作的机会越来越少。因此，改革医学生临床实践教学势在必行，将实习核心操作规范前移，与临床理论教学同步进行，在实习前就掌握临床必需的基本技能、基本操作规范，甚至通过标准化病人进行实地操作，为尽快适应临床打下基础，减轻实习医院的带教负担，尽可能使实习生成为医生的帮手而非累赘。

1 医学生临床实践技能培养的改革与创新的重点

1999年国际医学教育组织（Institute for International Medical Education，IIME）制定了“全球医学教育最基本要求”[1，2]，主要是对医学生的临床技能基本素质作出明确要求，重点是对临床基本技能的培养，但对具体内容未明确。助理医师、执业医师技能考试将培养医学生的能力具体化，即诊断思维的逻辑化、基本技能的熟练化、基本操作的规范化，实践的需求时刻是医学教育的必须，但落实到正常教学行为中是医学生临床实践技能培养的改革与创新的重点与难点。

2 医学生临床实践技能培养的改革与创新的内容

《执业医师法》的出台，明确了从医资格的取得，更加促使医学院校对实践技能教学环节的重视。国内外实践教学改革的趋势是突出诊断思维、基本技能、基本能力的培养，内容强调一体化[3，4]。

2.1 理论课与实训课比例调整

参照执业助理医师资格技能考试标准，打破、优化医学专科课程体系和教学内容，理论教学注重诊断培养思维，通过任务驱动、项目导向等行动导向的教学模式，在基础理论、基本知识精讲的基础上，以点带面，注重面、类的教学而非“病病俱到”；突出实践能力培养，强调以疾病为中心，与执业助理医师资格考试接轨，打破内科、外科、妇产科、儿科、五官科等实训内容各自为战的现状。

2.2 实训课体系的总体设计

以执业助理医师技能考试内容为基础，以其考试内容为核心，合并各专业课实训内容，制定出符合本校实际的实训项目及具体操作步骤，培训专门的实训教师，弱化专业课教师的本专业意识，突出实用和综合，强调学生的整体观和实际操作意识，是真实面对患者非学校的实训课，将实习观念前移。

技能考试科目：第一站：内容：病史采集、病例分析；第二站：内容：体格检查、技能操作；第三站：内容：实验室检查、X线检查、心电图检查。

此设计将临床内容逐个训练，达到个个熟练的目的，但很容易出现只见树木不见森林的现象。故我们从总体上如此设计：第一，严格按照上述项目练习；第二，综合练习，通过书写大病历的形式来完成；第三，查漏补缺，通过大病例书写，找出各个分项的不足，重点讲解和训练。

2.3 实训课考试体系建立和检验

上述体系建立后，能否为临床实用，需要检验，我们建立了一套规范的考核标准，并与医院医务科结合，借鉴临床实际操作，突出实用，强调应用，甚至考试时医院医生与学校实训老师共同担任考官，检验实训效果，并让学校的实训课教师通过机会向一线医生学习实践经验，有利于进一步改进实训课教学效果。

3 医学生临床实践技能培养的改革与创新的难点

医学是一门实践性很强的科学，而教育是相对滞后的培养体系，如何把医学教育与医学实践完美接轨，为临床培养出高素质的人才、为广大患者提供更好的卫生保健服务是医学生临床实践技能培养的改革与创新的难点。

3.1 教学体系改革的制约

随着医学科技的进步，医学检查水平飞速提高，使得医生诊断疾病的能力大为提高，原因就在于医生要随时随地解决患者出现的问题，使得医生必须跟上科技发展的步伐。但教学体系的系统性、完整性决定了改革与创新的不易，要改变体系的设计，必须有学校领导和各部门的协作支持，否则，改革只是一句口号。

3.2 教师观念的改变

教师是教学行为的实施者，如其墨守陈规，厮守其专业观念，那么改革总体设计再好，执行不力等于白做。改变教师观念，按照实训项目、内容和操作规程培训教师是重点和难点。

3.3 实验员工作理念的转变

过去实验员固定实训室，外科实验员就在外科，内科实验员固定在内科，不轮转、不交流，而整合实训项目后各科之间综合起来，对以前的各自为战提出了挑战，需要实验员之间相互合作，共同做好每一个实训项目的所需器材、物品的准备。

3.4 实训教材的编写与使用

目前，专科教材基本上是沿用本科的模式，只不过是迷你版，没有一套完整的实训教材，故我们不得不在改革的同时，边做教材边开展实训项目的操作、练习和考试，参与本项目的教师基本上是身兼数职，辛苦异常，甚至有时想放弃，太辛苦。

3.5 与医院医生的协作

项目内容、操作规范、考试标准、病历书写与修改、医院患者的选取都需要医院的大力支持，而且这些经过本项目训练过的学生效果的反馈等等，都需要医院和广大医务工作者的大力支持和通力合作，但医院、医生工作都很忙，有时无暇顾及，约好时间，到点因病人或检查爽约了，合作起来困难较多，但医院和相关科室的医护人员对于本项目的顺利完成给予了大力支持。

3.6 学生的临床观念的改变

①将医德教育贯穿在实践技能训练的始终，在大学生中开展“医德与医术孰轻孰重”的辩论活动，使大学生明白要想成为一个好医生必须先学会做人，时刻要有良好的医德，医德是医术发挥良好作用的基础，是指导和支配医护行为的灵魂，是提高医疗质量的前提[5]。②牢固树立整体观念。医生面对的是活生生的患者，抢救生命是医生的首要职责，而非只为治疗我专业的疾病。在实践技能训练中，通过一些案例、操作细节、模拟教学等教育学生明确和理解医生的职责是救死扶伤，解除人类之病痛，助健康之完美，要珍视生命，关爱患者，具有人道主义精神；将预防疾病、驱除病痛作为自己的终身责任；将提供临终关怀作为自己的道德责任；将维护民众的健康利益作为自己的职业责任。③将临床意识培养前移，在大二、而非在大三实习中见到患者才开始出现临床意识，这点对大学生顺利、规范完成实训至关重要。我们项目开始即通过一活生生的患者或动物来提升大学生的临床意识，经过实践，效果优良。加强临床实践技能培养中执业能力的培养在临床带教中结合临床病例，讲解相应的执业技巧、医患沟通和相互尊重的方法和意义；同时对医学生进行提问，一是可以了解其对基本知识和技能的掌握程度，二是发现不足之处；结合遇到的疑难病例，通过讨论式、启发式及诱导式教学，让学生发表自己的观点，提高学习兴趣，从而培养了学生的自我调整能力。④强化病历书写。医学文献书写是医学生的基本功，通过书写病历，让学生明白书本上描述的疾病是标准病人的集中体现，而每个病人是各有千秋，在实训时就让大学生树立病人观而非疾病观，对他们实习时将疾病与患者联系起来大有裨益。

通过本项目的实施，我校毕业生的临床技能和综合素质受到用人单位的一致好评，大力促进了毕业生的择业与就业，很多学生实习结束就被实习医院留用或被实习带教医生推荐就业单位。

[参考文献]

[1]张晓兰，李晓松，万学红，等. 医学毕业生对“全球医学教育最基本要求”相关教学内容的意见[J]. 中国高等医学教育，2003，17（1）：5—8.

[2]Zhang XL，Li XS，Wan XH，et al. Attitudes of Chinese medical students toward the global minimum essential requirements established by the Institute for international medical education[J]. Teach Learn Med，2004，16（2）：139—144.

[3]刘红，江渝，陈幸华，等. 医学生临床综合能力培养的探讨[J]. 西部医学，2008，20（1）：220—221.

[4]程江，朱红，严文华. 实习期医学生临床综合能力培养[J]. 江苏卫生事业管理，2008，19（1）：53—54.

[5]曹景花，李振锋，李乃娥，等. 医学生临床综合能力培养的创新实践与研究[J]. 中国高等医学教育，2007，21（11）：88—89.

（收稿日期：2012—06—14）