一起卡介苗接种差错事故分析报告

刘永芳

[摘要]在日常预防接种工作中，把卡介苗误认为是麻风疫苗或其他疫苗给儿童接种的事故，近年来我市各乡镇已发生多起。本文对将卡介苗误认为麻风疫苗给儿童接种于皮下造成卡介苗接种差错事故的分析，对规范定点接种门诊的工作、提高接种人员的技术和水平、增强接种人员的工作责任心产生一定的指导意义。

[关键词]卡介苗；接种差错；分析

[中图分类号]R183 [文献标识码]C [文章编号]1673-9701（2012）35-0130-01

2010年6月23日，赤水市人民医院接种门诊发生1起误将卡介苗当作麻风疫苗接种的事故。

1临床资料

袁某，男，2008年10月20日出生，足月，顺产。该儿童按接种程序应于2010年6月22日接种麻风疫苗，接种医生误将0.2mL卡介苗当作麻风疫苗，接种于该儿童右上臂三角肌皮内。

该儿童2010年6月22日接种麻风疫苗，接种当日该儿童有轻微的感冒、发热症状，未接种。6月23日感冒症状消失，到我院接种麻风疫苗。接种医生在接种时，误将接种剩下的0.2mL卡介苗接种在该儿童皮下。在接种后约半小时，又一儿童接种麻风疫苗，接种医生才发现没有接种剩下的麻风疫苗，发现已误将剩下的0.2mL卡介苗接种在该儿童皮下了。

2病例追踪调查

2010年6月25日下午找到该接种儿童。经查体出现发热（体温38.0℃）、烦躁、夜间睡眠差且哭闹、食欲减退。右上肢接种部位轻度红肿，表面皮肤发烫，肺部未闻及啰音，未见颌下淋巴和腋下淋巴结肿大。作普鲁卡因皮试阴性后，用异烟肼50mg加入0.5%普鲁卡因1mL中（混合均匀）于注射针眼周围作环状封闭。

6月26日该儿童的全身症状除只有体温低热（37.6℃）外，局部红肿较25日轻，用异烟肼50mg加入0.5%普鲁卡因1mL中（混合均匀）再于注射针眼周围作环状封闭。

6月27日该儿童体温正常，全身症状消失，局部只有针眼处红，用异烟肼50mg加入0.5%普鲁卡因1mL中（混合均匀）于注射针眼周围作环状封闭。

于7月1、5、9日每日一次，连续3次后改为每3日一次，共封闭8次，于7月9日结束封闭；同时口服维生素C0.05g，每日3次，共服3天。分别于2010年7月、8月、12月追踪该儿童一切正常。

3讨论

卡介苗接种对预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核起到一定的保护作用[1]，把卡介苗误认为是麻风疫苗或其他疫苗给儿童接种于皮下的事件，近年来各地均有发生[2]，或是把卡介苗接种于儿童皮下的事件也屡次发生。为此，进一步规范定点接种门诊的工作，提高接种人员的技术和水平，增强接种人员的工作责任心，显得日趋重要。

接种门诊要配足够桌、椅，接种时，各种疫苗要分苗、分桌摆放，做到”一苗一室”或”一苗一桌”，季节性接种疫苗要与以上疫苗接种日分开。操作台面应铺设白色消毒台布，摆放接种盘、醒目的疫苗名称标牌等。接种前接种医生要认真查对疫苗、查对接种儿童，严格做到“三查七对”，严防差错事故的发生。

加强接种医生资质的管理的技术培训，接种人员应有中专以上学历，从事防疫工作2年以上，具有良好的职业道德，责任心强，受过各上级疾病预防控制中心计划免疫知识和接种技术培训，并获得合格证件后上岗。明确接种人员工作责任，严格执行卫生部颁布的《计划免疫技术操作规程》，熟悉接种方法、部位、途径、剂量以及一般反应的处理方法。开展接种工作时，工作人员要穿戴工作衣、帽，佩带标志上岗。接种卡介苗的人员应佩戴卡介苗接种上岗证。接种人员要相对稳定，如需调动，须经上级疾病预防控制中心同意，并报同级卫生行政部门批准。县（市）级疾病预防控制中心每月召开一次例会，对乡级定点接种人员进行接种前的业务培训。

误将卡介苗当作麻风疫苗接种的事故，由于发现和处理及时，没有给儿童的身体健康带来不良后果。事故的发生是由于接种医生责任心不强，没有按照操作规程操作造成（一苗一桌）。但也说明该接种门诊管理制度不严，操作程序不规范，存在可能混种的安全隐患，而造成事故发生后，虽然立即报告，但由于接种登记不认真使事故处理延误79h。为了防止类似事故的发生，医院应严格做好安全注射，对接种疫苗的医生进行培训与督导，规范其操作。一旦发生错种、误种，接种医生不能拖延、隐瞒，应立即报告疾病控制部门，尽早处理，避免不良后果的发生。同时，加强对流动儿童卡介苗接种，对0～5岁的儿童，开展卡介苗接种率和结核菌素试验调查[3]，提高卡介苗接种率和接种质量。

加强定点接种点的建设，赤水市人民医院承担着市中片区预防接种大部分工作任务，但由于接种室房屋等原因，很难执行卫生部颁布的《计划免疫技术操作规程》，做到“一苗一桌”或“一苗一室及各种疫苗要分苗、分桌摆放等，因此，各级领导层对预防接种工作的重视程度，也直接影响预防接种工作的质量和预防接种差错事故的发生。

[参考文献]

[1] 熊昌辉，梁晓峰，王华庆.卡介苗预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核效果的系统评价[J].中国疫苗和免疫，2009，26（4）：32-33.

[2] 徐益准.一起卡介苗误种调查报告[J].职业与健康，2011，21（12）：78-79.

[3] 尚卫超，尹彩霞，刘月发.灵宝市城区0～5岁儿童卡介苗接种率和结核菌素试验调查[J].中国公共卫生管理，2006，15（1）：65-66.

（收稿日期：2012-05-31）