66例肾损伤患者临床分析

杨兴业　刘伟　覃光

【关键词】 肾损伤；诊断；治疗

文章编号：1003-1383（2012）06-0859-03 中图分类号：R 691.6 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.043

随着社会经济水平的提高，交通和建筑行业也突飞猛进，发展迅速，与之相关的外伤性事件也逐年增加，而外科临床工作中尤以肾损伤多见[1]。进行2008年1月～2012年1月期间，本院共收治了66例外伤性肾损伤病人，对肾损伤的诊断和治疗方面具体分析，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 66例研究对象均为本科2008年1月～2012年1月期间收治的外伤性肾损伤患者，其中男性47例，女性19例，年龄范围为19～71岁，平均年龄为33.2岁；7例患者为开放性肾损伤，59例患者为闭合性肾损伤；26例左肾损伤，38例右肾损伤，2例患者为双肾损伤；37例患者为交通事故导致，21例患者为高处坠落导致，4例患者为钝物打击导致，4例患者为其它外伤导致；合并有骨折者17例，血气胸者8例；腹部其他脏器，如肝、脾裂伤者4例，脑损伤者2例；主要表现为血尿者63例；叩击痛，部分患者出现肾区饱满及触痛症状和体征，11例患者同时伴有失血性休克，4例患者腹膜刺激征阳性。

2.临床诊断 结合外伤史、伤后血尿改变及典型临床症状，即可做出肾损伤的初步诊断，对于肾损伤程度及合并伤的诊断则需要依据影像学检查结果，本组66例患者均选择了B超检查，有37例行静脉肾盂造影，52例行CT扫描，B超检查获得阳性结果57例，静脉肾盂造影检查获得阳性结果21例，CT扫描获得阳性结果51例。本院依据美国创伤外以肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质损伤者为Ⅰ级，本组有20例；肾脏周围无扩展性血肿，肾皮质损伤深度小于1.0 cm者为Ⅱ级，本组有15例；肾皮质损伤深度大于1.0 cm，受损部位累及肾髓质，但未有累及集合系统，无尿液外渗现象者为Ⅲ级，本组有19例；肾实质裂伤超过皮髓质交界，深入集合系统，有尿液外渗者为Ⅳ级，本组有7例；多部位严重损伤，肾脏发生破裂或者肾蒂血管受损者为Ⅴ级，本组有5例。

3.治疗方法 本组42例选择非手术治疗，给予患者2～3周绝对卧床休息，同时予以抗生素、止血药、纠正和维持水电解质平衡治疗；24例选择肾脏手术治疗，2例行肾周围血肿消除术，10例行肾修补术，8例行肾部分切除术，4例行单侧肾切除术；在有合并伤患者中，行肝修补术4例，脾切除术3例，1例脾修补术，2例胃修补术，1例结肠修补术，3例行胸腔闭式引流，2例实施了四肢骨折外固定，1例行四肢骨折内固定。

结 果

1.检查阳性率 52例行CT扫描，结果阳性者51例，阳性率为98.1%；66例行B超检查，阳性结果57例，阳性率为86.3%；37例行静脉肾盂造影，阳性结果数为21例，阳性率为56.7%。

2.治疗结果 66例肾损伤患者平均住院时间为37.9天，治疗选择非手术者42例，行肾脏手术者24例，共治愈62例，3例死于失血性休克及伴有脑组织损伤、血气胸，1例为肾蒂血管受损者，术后休克难以纠正，实施抢救4小时，病情加重而主动出院；对54例患者行随访4个月～2年，有3例患者持续镜下血尿，时间分别为4个月、5个月，另有1例患者随访6个月时发生肾性高血压，余均未见异常。

讨 论

1.外伤性肾损伤的临床表现 外伤性肾损伤的主要表现为伤后血尿，而血尿的轻重程度及持续时间同肾损伤的情况紧密联系，二者呈正相关[2]。另外，对于非手术治疗者，血尿是主要观察指标之一，依据血尿的变化，减轻或加重，并结合血压等其他指标，对患者病情及转归进行判断[3]。由于轻度或者无血尿并不意味着肾损伤轻或者无[4]，严重肾损伤者也可出现；若肾脏损伤部位同肾盏或肾盂相通，则会有重度血尿，相反则轻，比如肾横断伤，虽然多量血液流出，但血尿依然表现为轻度，而肾蒂或者输尿管断裂患者，会表现为无血尿，故绝对避免单独依靠血尿情况来进行肾损伤程度的判断[5]。本次观察的66例患者中，肾蒂血管断裂而未有血尿表现者1例，有休克而无血尿者1例，于肾周围发现血肿而无血尿表现者1例；有2例患者表现较为特殊，伤后持续3～5日的血尿突然消退，腹部疼痛程度加重，并有发热，临床初步考虑为输尿管堵塞导致尿液外渗，予以剖腹探查术，结果为输尿管被血块堵塞引起了尿外渗。

2.影像学检查的优势 有无损伤不可作为肾损伤的最终诊断结果，尚需对其损伤类型、双肾功能及有无并发症做出判断[6]。目前，临床主要根据影像学检查资料对肾损伤作进一步诊断[7]；静脉肾盂造影是传统的肾损伤检查方法，它的诊断准确率为60%～80%[4]，而且其诊断阳性率也随着肾损伤的轻、重程度而增加。我们观察研究中有37例行静脉肾盂造影，阳性者21例。静脉肾盂造影虽然快捷、经济，但不能全面反映患者受伤情况，对肾损伤轻重度敏感性低，不具有特异性，逐渐被超声波及CT所取代。B超超声波检查可清晰显示肾内结构，对肾周有无异常、肾包膜是否完整连续、腹腔内是否有积液、肾脏邻近组织器官是否有血肿均可做出判断，本组66例均行了B超检查，阳性57例。B超检查具有优势，但也有其缺陷，它虽然简单快捷、方便，但对于血液和尿液的鉴别困难，同时对肾损伤部位不能做出精确诊断，故B超仅用于筛选或随访。相对于B超来说，CT扫描可精准的判断肾损伤部位、面积、程度，并可做出分级[7]，可敏感地检出肾蒂损伤、肾实质破裂、尿外渗、节段性肾梗死、腹膜后血肿及肝、脾、胰、肠管合并伤，且有极高的诊断特异性[8]；本组52例行CT检查，阳性为51例。

3.肾损伤治疗的目的及手术时机 肾损伤临床治疗的最终目的为：①有效控制出血、及时止血；②充分、良好保护存有功能的肾组织正常生理活动；③尽力降低、避免后遗症和并发症。因肾脏具有丰富血液供应、极强的修复和代偿功能，故肾损伤出血常常可自愈[9]；临床中，对于轻度、中度肾损伤均可首选非手术治疗，而且通常均能治愈康复。当具有以下情况之一时，可考虑及时选择肾脏手术：①显著的肉眼血尿表现，且呈进行性加重者；②严重失血性休克，予以大剂量补液、输血等措施均无好转迹象或好转后短期内又复发者；③有明显的腰部不适症状（如肿胀感），肾区显著压痛，可触及肿块，而且肿块不断增长者；④行CT检查，结果有肾蒂伤、肾较大缺血的表现，考虑为肾脏粉碎者。本组非手术治疗者42例，肾脏手术治疗者24例，共治愈62例。

参考文献

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[9]李超志，朱 跃，冯鹏程. 肾损伤的诊治体会（附216例报告）[J].安徽医学，2008，29（4）：419420.

（收稿日期：2012-08-15 修回日期：2012-11-15）