针刺治疗慢性疲劳综合征临床随机对照试验述评

陈晓琴 林俊 张如飞 黄兵 吴曦

摘 要：针刺治疗慢性疲劳综合征历史悠久，但由于存在方法学缺陷，目前针刺针对该病的疗效需进一步研究。本文简述效力研究和效果研究的区别，根据效力研究设计的要求，简述针刺治疗该病临床设计中要注意的几点要素，以期待高质量的研究设计和研究文献来证明针刺治疗该病的有效性。

关键词：针刺；慢性疲劳综合征；临床随机对照试验；综述

中图分类号：R245

文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2012）06-0063-04

慢性疲劳综合征（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）是一组症候群，其特征为不能解乏的睡眠，卧床休息也不能改善的严重疲劳。就病名而言，中医文献中没有与CFS完全对应的病名，属于中医虚劳证的范畴。［1］

1 针刺治疗CFS的优势

由于目前该病的病因病理及发病机制尚不清楚，目前没有特异性的疗法，针刺治疗该病历史悠久。中医认为，CFS是一种多脏器、多系统功能失调的一种综合征，其病机主要是五脏功能失调、气血阴阳不足。病位涉及五脏，尤以肝、脾、肾为要。

随着对本病认识的不断深入，近代针灸治疗 CFS 的临床研究报道越来越多，均提示针灸治疗CFS临床疗效突出，毒副作用少。常用的具体方法有毫针刺［2］、电针［3］、拔罐［4］、艾灸［5］、穴位注射［6］、穴位贴敷［7］等多种治疗方法。针灸治疗CFS的主要机理是通过针刺腧穴调节脏腑气机、疏通经络，同时补益气血。陈氏等［8］通过气街理论指导针刺治疗CFS，其结果显示针灸可有效缓解CFS患者躯体疲劳及脑力疲劳。有研究认为针刺能通过调节昼夜节律来改善CFS的临床症状，如神阙穴位敷贴可促进睡眠剥夺后人体可的松昼夜节律紊乱的恢复［9］。实验研究亦显示针刺可促进倒相动物体温、脑内单胺递质节律的再同步［10~11］。

2 针刺治疗CFS临床研究设计

如前所述，尽管针灸治疗CFS临床应用广泛，许多临床研究也初步证明针灸治疗CFS疗效显著。但这些报道都存在方法学的缺陷，因此本文将简单介绍随机对照试验的几个关键要素，以及在针刺治疗CFS临床研究中的运用。

21 根据研究目的，选择试验类型（效力研究、效果研究） 对效力研究和效果研究比较的讨论主要集中在国外［12］。效力研究属于解释性研究，目的是证实针刺对某种疾病是否有效，是试验环境在理想状态下的一种研究，对照组的设计上常以假针刺或空白对照为主，在研究对象的选择中具有严格的要求，对伴随有其他疾病的志愿者严格禁止纳入，尽量保证志愿者的良好依从性。由于效力研究在接近理想的环境下进行，经过效力研究证明疗效并不满意的治疗措施，实效性研究结果可能有效性更不如意。经过效力效果研究属于实效性研究，也即是实效性临床试验［12］，试验目的是证实某一种针刺的治疗效果，这种研究试验环境是在真实的治疗环境中进行，更适用于临床应用。

由于针刺治疗该病缺乏高质量的文献支持其有效性，因此目前设计高质量的临床试验证明其有效性是亟待解决的问题。根据试验目的，效力性研究更适合于针刺治疗CFS有效性的研究。

22 临床RCT研究的设计与实施 根据2010年新版CONSORT声明中几点要素分述如下［13］。

221 随机方法的设计 当今公认的临床治疗性试验的“金标准”是随机对照试验，在临床研究各种方法中属于一级设计方案［14］。严格的随机方法是避免偏倚和保证组间基线具有可比性的基础，也是应用统计方法进行资料分析的基础。随着循证医学在我国的兴起，国内RCT试验也呈逐年增多趋势。针刺的临床研究中，高质量的科研设计受到了广泛的重视和关注，李瑛等［15］采用多中心大样本RCT试验，对周围性面瘫进行了分期治疗的研究。其中采用的完全随机对照方法保证了针刺治疗医师无法提前知晓受试者的随机方案，也同时保证了患者及评价者知晓随机分组方案，做到了随机方案的完全隐藏，提高了试验结果的真实性和准确性。

222 对照组的选择 RCT试验的另一个核心原则是对照原则。对照原则是控制和消除非处理因素对试验结果的影响，对照组是否设立以及是否合理直接影响结果的真实性，如有研究对研究课题相同的文献进行了分析，结果发现72篇文献中52篇文献是未设有或者未报到对照组，其有效率高达85%，而另外20篇设有或报道有对照组的文献报道有效率仅为25%，由此可见，正确选择对照组对研究结论可靠性必不可少［16］。

根据查阅针刺治疗CFS临床研究的文献报道，目前针刺CFS对照组的选择主要以不同的针刺疗法和中成药为主，王松梅等［17］在针刺研究CFS的研究中，将中药汤剂作为对照组，结果证实针刺有效。由于目前治疗CFS没有特异性的疗法，疗效较满意的是运动疗法和认知行为疗法，而这两项在国内很难实现。

针刺治疗CFS对照组的设计取决于试验的目的和试验条件。根据效力研究的设计目的，对照组的选取以安慰针刺或空白对照为主。

而针灸的安慰对照方法，到目前为止没有统一的定论。国外常用的有如下几种：①邻近假穴针刺对照法（sham acupunctur）［18］，此方法中假穴的选择没有统一标准，后经证实这种以穴位为有效因素进行的研究得出的结论是针刺真穴和假穴的疗效有60%接近，同时基础研究也得出结论，在机体任何部位针刺，都会通过弥漫性伤害系统产生生理效应因此将此方法作为安慰对照并不理想；②假穴浅刺法，浅刺已经刺入皮下，此方法无法控制浅刺可能出现的疗效，因此对结果的真实性有一定的影响；③真穴假刺法，自1999年Streitberger［19］发表了一篇“安慰针具”的研究报告在国际性医学杂志Lancet以来，引起广泛关注及讨论［20~21］。由于这种特制的针具从外形上看和真针针刺没有区别，操作和针刺流程也和真针刺没有区别，可以有进针、出针、行针、留针的程序。Streitberger假针进针时钝性的针尖轻刺皮肤表面，使参与者有针刺入的感觉，却又避免了针刺效应，此针具对曾经有过针刺的患者，其可信度目前仍有争论，但其对机体产生的反应很低，是目前针灸临床研究中比较理想的安慰针灸对照方法，这是当前安慰针刺对照方法的主流。此假针具在外形上与真针具几乎没有差别，实现了仅产生安慰作用的目的，达到了较好的助盲效果。

223 研究对象的选择 CFS研究结果可能受到很多因素的影响，因此在病人的筛选中应该具有严格的标准。如有研究将健康自愿者作为对照对CFS进行的研究中，对志愿者CFS对象的筛选步骤、未描述实验室检查情况及临床访谈、精神障碍的甄别以及用药情况的严格标准［22~25］。

CFS诊断标准经历了：1998年美国国家疾病控制中心（CDC）首次正式命名了慢性疲劳综合征（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）［26］，并制定了相应的诊断标准，随后1994年又对该病的诊断做了修订［27］，2003年又对CFS诊断标准中尚不清楚的内容进行了说明和补充［28］。研究对象的筛选必须严格按照诊断标准进行。因此在针刺治疗CFS效力研究中，制定详细的筛选步骤、明确的纳入标准和严格的排除标准是筛选受试者重要环节。CFS常伴随精神、情绪等症状，在针对这些伴随症状时研究者应该进行严格的筛查，如选择焦虑、抑郁自评量表对志愿者进行初筛，必要时咨询精神科医师。

224 盲法的实施 盲法是临床试验三个基本原则之一，主要目的是避免受试对象和研究者知晓分配组别和干预措施，从而避免主观因素对结果的影响，由于针灸临床研究的特殊性，很难实行双盲法，因此在针刺治疗CFS的效力研究中尽量实施单盲法，即受试者、评价者、统计者都不知道分组情况。整个研究过程中评价医师只负责对患者进行治疗前后的临床评价工作，整个实施过程中不参与治疗，最后再由不知道本试验方案的统计专家进行课题所有数据的整理和统计分析工作，这样可以有效地避免试验者和参与者的偏倚，从而保证结果的真实性。而目前针刺治疗CFS临床研究中，很少有报道实施盲法的，有报道［29］对针刺治疗CFS的随机对照试验进行了分析，13篇RCT文献中，未有一篇有报道盲法的实施，从而影响了结果的真实性。

针刺穴位及操作的规范化，在针刺治疗CFS有效性的效力研究中，针刺治疗方案的选择尤其重要。穴位和针刺手法等应该制定严格的标准操作规程，试验开始前对治疗者进行统一培训，且对治疗者的资格有明确的规定。这样有助于避免由于操作的混杂因素影响结果的真实性。

225 结局指标的选择 目前针刺治疗CFS的疗效判断标准不统一，主要是有效率作为疗效判断标准，熊家轩等［30］在电针治疗CFS的临床研究中选用中医诊断疗效评价标准作为结局指标。CFS综合征是一组症候群，由于目前其病因病理及发病机制尚不清楚，美国国家疾病与预防控制中心认为CFS目前的主要目的是减轻症状，提高患者的生活质量。针对CFS疲劳和睡眠障碍两个最突出的症状，主要评估指标如下。

2251 疲劳程度评价 根据国内外文献，目前应用在CFS疲劳程度的量表主要有：疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）［31］，个人强度目录（Checklist Individual Strength，CIS）［32］，疲劳影响量表（Fatigue Impact Scale，FIS）［33］，疲劳评估量表（Fatigue Assessment Scale，FAS）［34］，Chalder疲劳量表（Chalder fatigue scale，CFS）［35］，多维疲劳量表（Multidimensional Fatigue Inventory（MFI）［36］等等。FSS是一个7分制的9项问题，此量表对疲劳程度的量化及其对日常生活和工作的影响是根据总分高低来评估的，重点在于评估疲劳的行为后果，对疲劳以及疲劳的程度灵敏度较高，该量表内容简单易于临床操作；CIS更侧重于评估疲劳对CFS患者认知功能的影响，其内部一致性在后来的研究中得以证实；Chalder疲劳量表用于测定疲劳强度，并将精神疲劳从躯体疲劳中区分出来。FIS包含的40个小项目中，社会状态评估占20个小项目，侧重于评估疲劳对社会功能的影响，该量表虽然其问题较简单，但所含项目多，填表所需花费时间较长。FAS量表是从WHOQOL、CIS、FS三个量表中选出相应条目而构成的一个评估疲劳程度的量表，目前运用该量表的研究中，得出疲劳和抑郁有一定关系，但两者区别颇大，适用于疲劳和抑郁的相关性研究。MFI包含5个部分，20个条目，从多个维度对疲劳程度进行全面评估，该量表操作简单，条目清晰，不易混淆，可用于整体评估。

2252 睡眠评估 睡眠障碍作为慢性疲劳综合征的突出症状之一，越来越受到广泛的关注，目前对睡眠的评估主要集中在睡眠的主客观评估、两者的相关性，以及睡眠与疲劳这两大主症的关系方面，Neu D等［37］将CFS患者和健康对照组进行了客观睡眠评估和睡眠、疲劳的主观评估，但发现客观评估指标两组没有统计学差异，主观评估指标发现CFS患者白天嗜睡两组具有显著性差异，且和疲劳程度成正相关。

2253 其它 CFS作为一种慢性疾病，虽然在短时间内不会影响患者生命，但直接影响患者的社会和生活功能，因此在临床研究中应予选用相应的生活质量量表作为观察指标，如诸毅晖等［31］在针刺治疗CFS的研究中，运用了SF-36，观察针刺治疗CFS的疗效。

CFS作为一组症候群，在疗效指标的选择上，推荐使用量表进行评估。选用多个量表联合使用，观察针刺针对CFS不同症状的有效性以及了解其相关性具有重要意义。

3 讨论

从以上分析可知，针刺治疗CFS的临床研究质量在逐步提高，然而由于诸多原因导致针刺治疗该病的疗效未得到肯定的结果，尤其是发表针刺治疗该病的研究文献集中在国内，使得针刺治疗该病的疗效难以走向国际。因此，在以后针刺治疗该病的临床研究中，根据效力研究的特点，严格遵循偱证医学原则，选用严谨的随机方法、合理地设立对照组、制定切实可行的研究对象筛选流程、规范使用标准的针刺操作方案、尽量采用单盲法，根据研究目的选择合适的结局指标是未来针刺治疗该病的主要方向，发表高质量的外文文献来证明针刺治疗该病的有效性。

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（收稿日期：2012-04-16）△通讯作者：张俐（1962~），女，副主任医师，研究生导师，主要从事心脑血管疾病的研究。