吴克明教授论治胎漏、胎动不安经验撷要

吉秀家 雷露 罗娟 吴克明

吴克明为成都中医药大学妇科教授、博士生导师，四川省名中医，兼任中华中医药学会妇科分会常委及四川省妇科专委会副主任委员，中国中西医妇科学会四川省妇产科专委会委员。从事中医和中西医结合妇科临床、科研和教学工作30余年，笔者跟师学习期间亲眼所见老师治愈胎漏、胎动不安无数，现将心得体会整理如下。

妊娠期阴道少量出血，时下时止而无腰酸腹痛者，称为胎漏。若妊娠期仅有腰酸腹痛下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者，称为胎动不安。胎漏，胎动不安是堕胎、小产的先兆，多发生于妊娠12周以前或妊娠28周以内，属胎动而未损，为流产之先兆，相当于西医的“先兆流产”［1］。先兆流产是妇科常见病、多发病之一［2］。如安胎及时，治疗恰当，腰腹疼痛消失，阴道出血停止，妊娠可能继续，胎尚可安；如小腹疼痛下坠，腰酸不减，反见加重，或阴道出血多，说明胎元已伤，胎堕难留，或已离胞堕下，则属堕胎、小产范围。

1 病因病机

吴克明教授认为其发病多与父母先天不足、肾气虚弱，或脾弱中虚、血热伤胎，或房事失节等有关，但终须导致冲任损伤，胎元不固，方能发病。其中尤以肾不固胎.脾失摄养为发病关键。正如《素问?评热病论》：“胞脉者系于肾”，只有在肾气旺盛之时，肾中精气才能不断得脾化生精微之物一气血的充盈而使冲任所主的阴血旺盛，为胎孕提供妊养的物质基础，故有“肾以荫胎、脾以载胎”之说。故脾肾不足是本病发生的主要病机。另外需注意，孕妇脾肾两虚，充任损伤不固，母病影响胎元者，责之脾肾两虚；胚胎原因所致者，多系先天不足，结胎不实。故治法针对母体以补肾健脾、益气养血为主，佐以清热理气，止血安胎，配合卧床休息，节欲等，用药宜谨慎。治疗中密切观察胎元情况：如疗后小腹痛止，腰酸减轻，阴道出血消失，说明保胎有效，应继续巩固治疗1~2周，并随时了解胚胎发育情况；若治疗后小腹疼痛反加重，腰酸加剧，阴道出血持续不止或出血量加多，或有血块或组织排出，提示堕胎难留，一经证实，应当机立断，下胎益母，不可姑息遗留后患。

2 治疗

随着近年不孕症和自然流产率的上升，许多患者对怀孕后保胎充满希望。特别是针对母体因素中肾虚脾弱、气血不足而多次流产者，积极保胎尤为重要。其临床主要表现为：孕后阴道少量出血，腰酸膝软，小腹隐痛下坠，伴神疲乏力，面色痿黄，少气懒言，或头晕耳鸣，恶心纳呆，脘腹胀痛，夜尿频多，大便溏泄，舌淡红或淡黯、苔薄白，脉细弱略滑。据此导师以补肾健脾为保胎大法，用多年总结经验方寿胎丸合胎元饮化裁治疗。药物组成：菟丝子18g，桑寄生15g，续断15g，阿胶10g，太子参30g，白术12g，杜仲10g，陈皮10g，当归10g，炙甘草6g。随症加减：肾阳虚甚者加巴戟天15g；肾阴虚甚者加女贞子15g，旱莲草20g；早孕反应重者加砂仁6g，苏梗10g；小腹下坠者加升麻10g；心悸不眠者加合欢皮10g；乏力气短者加黄芪18g；有热象者黄芩12g；寒象者加艾叶10g，生姜6g；小腹痛者白芍15g，元胡10g；大便干者加生首乌15g。1剂／d，水煎分3次口服，5 d为1个疗程，连续服至症状消失后仍需巩固服药10剂以上，正所谓“脾肾两旺自能萌动”的治疗原理。

3 典型案例

王某，女，32岁，2012年1月17日初诊。主诉：停经47 d，自测尿HCG为阳性。患者既往2次妊娠时，均行人工流产术。此次妊娠保胎要求迫切。LMP：2011年12月2日，5天干净，量色质同既往。查B超示：子宫前后径5.0 cm，肌层回声欠均匀，后壁探及以大小约1.5×1.4 cm的似孕囊回声，余（-）；查血示：P37.06 pg/mL，HCG：25620mIU／mL；余未见明显不适。诊断早早孕，予维生素E及叶酸口服，嘱其节后复诊。患者于2012年2月13日复诊，主诉：停经74 d，小腹隐痛伴腰酸，阴道少许血性分泌物3 d。3 d前无明显诱因，阴道少许咖啡色分泌物，腰酸，下腹隐痛。在当地诊所肌注黄体酮注射液20mg，HCG2000单位，1次／d，3 d后无明显好转，遂来本院就诊。B超示：官腔内探及孕囊大小约32mm×16mm，囊内可见胎心搏动正常；血清孕酮23.65 pg/mL；HCG>10000mIU／mL。症见：体倦乏力、懒言、面色萎黄、晨起恶心欲吐，舌淡黯苔薄白、脉细滑。证属脾肾两虚、胎元不固。予补肾健脾安胎之中药寿胎丸合胎元饮加减：菟丝子15g，桑寄生20g，炒续断20g，太子参20g，白术12g，白芍15g，干生地12g，杜仲15g，陈皮10g，覆盆子50g，砂仁6g，炙甘草6g。服6剂后，自觉腹痛、腰痛明显减轻，阴道血性分泌物减少，色转淡红。晨起恶心欲吐，故予上方加苏梗10g，减去甘草，所谭“呕家不喜甘”继续服4剂，症状消失。2周后B超复查提示：胚胎大小与妊娠月份相符，符合早孕。建议其隔日1剂，巩固治疗，至孕3月。并嘱治疗期间尽量卧床休息，勿负重，禁止性生活，保持情绪稳定，并于孕3月至产科建卡。

4 体会

先兆流产是妇科常见病，其中80％发生在孕早期［3］。导师从先兆流产发病的主要机理着眼，采用补先天以固胎元，补后天气血以养胎体的寿胎胎元饮为主治疗，方中重用太子参和菟丝子为君，一补脾、一补肾，脾肾合治，先后天双补；桑寄生、川断、杜仲固肾壮腰以助孕安胎；白术健脾益气以资生化之源；阿胶养血止血，但更有太子参、白术健脾益气以止血，3药共同作用消除阴道流血。正说明胎元不固之下血，止血不在固涩，而在健脾益气养血固摄以安胎；白芍养血敛阴、柔肝止痛；甘草以缓急止痛，调和诸药。据有关现代药理研究表明，补肾药中，菟丝子具有雌激素样作用，杜仲能镇静镇痛，抑制子宫收缩。桑寄生含广寄生黄酮类，有补肝肾安胎元之功效［4］。

总之，治疗先兆流产宜早不宜迟、宜静不宜动，同时应注意结合现代检测手段，及时掌握HCG和p（孕酮）值的动态变化，不能盲目保胎。针对以母体因素辨证属脾肾亏虚之先兆流产者，运用补肾健脾法治疗是可以达到血止胎安，胎孕正常，如张锡纯所曰：“胎在母腹，若果善吸其母之气化以自养，则肾强气旺，自无下坠之虞”的目的。

参考文献：

［1］葛爱华，夏亲华.中西医结合治疗先兆流产45例［J］.现代中医药，2008，28（5）：16.

［2］张惜阴.实用妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：155~158.

［3］王津.中西医结合治疗早期先兆流产临床观察［J］.辽宁中朦药大学学报，2007，9（2）：122~123.

［4］郑虎占，蓝泽震，余靖.中药现代研究与应用［M］.北京：学苑出版社，1998：423~424.